咳嗽、咳痰、气促20+天，加重伴浮肿2天

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咳嗽、咳痰、气促20+天，加重伴浮肿2天
患者男，44岁，因“咳嗽、咳痰、气促20+天，加重伴浮肿2天”于今天收入院；缘患者于20天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，有气促，以活动后明显，无发热、头痛、头晕，在当地医疗站及医院诊治（具体不详），症状稍有缓解。2天前咳嗽、咳痰、气促加重，不能侧卧，有双下肢浮肿，在当地医院诊治，症状无缓解，今天家人送来我院急诊科诊治，予“氨茶碱、速尿”、胸片检查后，拟“肺部感染、气促查因”为进一步诊治，收住我科。发病来无寒战、高热，间有恶心，无呕吐，有咽喉痛，有胸闷，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，有腹胀，无午后潮热，无昏迷、抽搐，小便量偏少，大便正常，精神、睡眠、胃纳差。既往30年前因双脚烫伤后致双下肢瘫痪。 否认有“肝炎”、“肺结核”等传染病史。否认有“高血压”“糖尿病”、“心脏病”、“肾炎”、“颈椎病“史。否认有重大外伤、手术史。否认有输血史。否认有食物、药物过敏史。体格检查：T36.6℃， P107次/分，R24次/分，BP123/75mmHg　　发育正常，营养中等，自动**。急性病容。车床入院，呼吸平顺，神志清，对答切题，体查欠合作。全身皮肤、巩膜无黄染、无出血点。未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧额纹对称，双侧瞳孔对称等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道未见异常分泌物。鼻居中，鼻道未见异常分泌物。双侧鼻唇沟无变浅，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中。咽红、充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺未触及肿大。气管居中。胸廓畸形，呈鸡胸，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心前区见隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧0.5cm处，未触及震颤，心律107次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹外疝，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，麦氏点及莫氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、外生殖器未查。胸椎向后凸，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢瘫痪，双踝关节呈轻度凹陷性浮肿，右下肢踝关节以下皮肤发红，压之变色，无压痛。
    辅查：暂缺。
    讨论：1、初步诊断、鉴别诊断及诊断依据
          2、检查
          3、患者出现气促的原因。

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诊断
  肺栓塞
依据
  1.咳嗽，咳痰，气促20天
  2.右下肢皮肤红，肿。
  3.双下肢瘫痪。
  4.P107次/分，双肺湿啰音
鉴别
   肺心病  有胸廓畸形，出现双下肢浮肿及上述症状。
   病毒性心肌炎  受凉后出现上述症状。
检查
   肺CT，心脏彩超，D-二聚体，血凝分析，心肌酶测定。

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肺栓塞临床表现

肺栓塞具有多种临床表现,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克,甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促《、晕厥或胸痛》。
  　　迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的PE所致；有时,呼吸困难表现为在数周内进行性加重,因此无其它原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。
  　　胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子**胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。
  　　晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE病人的特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和／或急性右心衰竭的临床体征。
  　　体格检查可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征,部分病人可有胸腔积液或肺病变表现。
   下肢深静脉血栓是PE的标志,查体可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,《皮肤僵硬和色素沉着等》。
  　　根据病人临床表现和病理生理基础,PE可分为三种类型：大块PE,栓塞2个肺叶或以上,临床上有休克或低血压(收缩压<90mmHg,或血压下降>40mmHg,持续15分钟以上),可猝死,须及时抢救；次大块PE,有右室功能不全,无血流动力学紊乱；非大块PE,无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。

[ 本帖最后由 半路僧100 于 2009-5-10 20:38 编辑 ]

云*钟

肺心病吧,肺原性心脏病,我觉的抗炎,化痰,平喘,加通血管的药物,小弟也是初学者,请多指教

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初步诊断：
    1、慢性肺源性心脏病
    2、肺部感染
    3、不排除肺栓塞
鉴别诊断：
    与风湿性心瓣膜病、原发性心肌病、冠心病鉴别
诊断依据：
    (1)男，44岁，因“咳嗽、咳痰、气促20+天，加重伴浮肿2天”.
       (2)体格检查：T36.6℃， P107次/分，R24次/分，BP123/75mmHg　　咽红、充血，扁桃体无肿大。胸廓畸形，呈鸡胸，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心前区见隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧0.5cm处，未触及震颤，心律107次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸椎向后凸，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢瘫痪，双踝关节呈轻度凹陷性浮肿，右下肢踝关节以下皮肤发红，压之变色，无压痛。
    (3)胸片:肺部感染
检查
    完善血常规、生化、动脉血气分析、心电图、心脏彩超、心功酶、D-二聚体、肺部CT等检查。
患者出现气促的原因:
      患者有胸廓畸形，呈鸡胸，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心前区见隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧0.5cm处，未触及震颤，心律107次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音考虑其患有慢性肺源性心脏病的基础疾病，加上出现了肺部感染，因为长期卧床不排除有肺栓塞的可能，加重了心脏负担。心衰加重而出现气促。

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初步诊断：
    1、慢性肺源性心脏病
    2、肺部感染
    3、不排除肺栓塞

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肺心心衰。