痉挛的治疗

李**9

痉挛的病理和病生理基础
定义
运动的基本单元：骨关节、肌肉、神经（控制）
肌肉的功能：固定关节、驱动肢体
肌肉功能障碍：无力/麻痹、痉挛/挛缩
上运动神经元综合症：运动控制障碍
      *脑卒中、脑意外、脑瘫、脊髓损伤等
运动控制障碍的病理/病生理基础：肌肉张力和收缩异常
功能问题：活动、生活自理、社会参与障碍
上、下运动神经元的定义和表现
下运动神经元系统：包括脊髓前角细胞胞体、脊神经以及3－10颅神经的神经核和轴索。其功能表现为软瘫和深肌腱反射下降或缺如。
上运动神经元系统：包括对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞（不包括小脑）及下行性神经束。影响累及脊髓内除前角细胞胞体或神经纤维以及所有神经细胞胞体或神经纤维及其所有上位结构的病变通称。表现：肌张力增高、深腱反射活跃或亢进，此系缺乏上位中枢的抑制所致。
肌肉异常兴奋
肌肉痉挛（spasticity）：指肢体运动或身体/心理应激时诱发速度依赖性肌肉强烈收缩，导致关节活动障碍或失能的肌肉病理生理状态。
肌肉过度活跃（over activity）：肢体运动或身体/心理应激时诱发速度依赖性肌肉张力过高，收缩力过强，致使关节活动的灵活性不同程度的降低的肌肉病生理状态。
肌肉张力过高（hypertonia）:安静或运动时肌肉紧张度超过生理水平的肌肉功能状态。
肌张力的运动学分类
静态肌张力：指人体安静情况下肌肉保持的紧张度，是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。
动态肌张力：指人体运动时肌肉的紧张度，是保证肌肉运动速度、力量和协调的基础。（如动态失常，则如舞蹈病）
肌张力的神经分类
肌源性肌张力
脊髓性肌张力
去脑强直
肌源性肌张力
指肌肉自身的静态张力。这种静态张力在支配肌肉的神经纤维被切断后依然存在。
脊髓性肌张力
也称为反射性肌张力，指神经末梢的**沿感觉神经上行的冲动在脊髓被整合，反射性地通过运动神经纤维导致外周肌肉的收缩所产生的肌张力。
去大脑强直
是γ运动神经元兴奋通过γ纤维、肌梭、Ⅰa纤维后**α运动神经元，导致牵张反射亢进的状态。
切断脊髓后根后肌张力亢进消失，则是γ型肌张力亢进状态；切断后根后仍是肌张力亢进状态，则是α型肌张力亢进状态。
肌痉挛机制
脑内化学产生机制学说
     
γ运动神经元亢进学说
运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊髓前角的γ运动细胞，再从γ运动细胞发出神经纤维到达肌梭的体系。
γ运动神经纤维有相动型γ运动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型γ运动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维。
   ⑴相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形成迟缓状态，调整牵张反射。
   ⑵张力型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张性反射。
α运动神经元亢进学说
α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连接，控制其肌肉。
有学者提出：
   *痉挛是由脊髓前角细胞的α运动细胞功能所致。
   *强直是由γ运动神经元亢进所致。
γ和α运动神经元联合机制
也有学者提出γ运动神经元向侧方发芽致锥体束纤维变性消失的α运动神经元结合部，从而增加α运动神经元的兴奋性传入，形成肌痉挛。
突触前抑制减弱学说
Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制的减弱。
以后的研究中，在截瘫患者中证实了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱，但在脑血管病的患者中否认了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱。
返回抑制学说
Renshaw细胞对α运动神经元、 γ运动神经元、 Ⅰa中间神经元均有抑制作用。
正常人由控制Renshaw细胞的上级中枢按运动方式来控制调节，相应于α运动神经元Ⅰa中间神经元来调节运动。但当控制Renshaw细胞的上级中枢产生障碍时，此调节机制不存在，出现肌痉挛。
上级中枢通过锥体外系的网状脊髓束影响Renshaw细胞。
痉挛的常见诱因
快速关节活动
各种疼痛
各种情绪激动和紧张
各种内脏器官疾病的发作
尿潴留、泌尿系统感染
便秘
自主神经功能紊乱
痉挛的部位分类
全身性（四肢均有）
区域性（大的神经支配）
居灶性（单个的肌肉或神经）
强直（rigidity）
是依赖于肌肉长度的牵张反射亢进状态。常见于怕金森病及怕金森氏综合症等锥体外系疾病中，锥体外系损伤时出现。
被动活动强直肌时，从运动开始到结束始终一的阻力感（铅管现象）或有阻力及无阻力的情况反复交替出现的（齿轮现象）
齿轮现象是屈肌与伸肌交互控制障碍所致。伴有静止性震颤的肌强直状态下易出齿轮现象。
强直的脑内化学发生机制学说
怕金森病是由于黑质纹状体多巴胺神经元变性而使多巴胺减少，出现肌强直。
多巴胺神经细胞变性原因尚未充分阐明。可能与自由基的毒性作用有关。也有学者认为与谷氨酸类和激肽类的免疫机制有关。
强直的纹状体—苍白球病变学说
较重肌强直的患者行动功能性核磁或PET检查发现纹状体—苍白球区域有较强的活动性。
推测纹状体—苍白球在肌强直中起重要作用。
强直的间接路径活动亢进学说
直接路径：从纹状体直接向苍白球内节与黑质网状部发出抑制性投射。
间接路径：从纹状体发出的抑制性投射先到苍白球外节，再到丘脑下核，再从丘脑下核发出兴奋性投射到苍白球内节与黑质网状部。当基底核团病变时，导致间接路径活动增加，抑制了红核黑质的活动。对红核黑质的过度黑质的过度抑制减弱了反射活动的抑制，形成亢进状态，从而产生强直。肌强直有可能是包括α －γ机制等在内的多突触性牵张反射亢进所致（1993年Hallett）
混合型（rigidospasticty）
合并有痉挛和强直特征的状态。
   牵张肌肉时起初有较强的阻力感，继续牵张时阻力稍减弱，但不消失一直持续到牵张的最后。许多的脑损伤者的肌张力状态常是痉挛及强直混合存在。
肌张力异常与代表疾病
痉挛的评估
临床评估
摆动试验
电生理技术
测力计和等速测力技术
运动生物力学分析
动态肌电图
诊断性阻滞
临床分级—按照肌肉硬度
0－肌张力低
1－肌张力正常
2－肌张力稍高，肢体活动未受限
3－肌张力高，活动受限
4－肌肉僵硬，被动活动困难或不能
肌张力减低（弛缓）
检查者推拉患者肌群时几乎感受不到阻力
患者自己不能抬起肢体
检查者松手时，肢体将向重力方向下落
肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常时的一定外形与弹力，表现松弛软弱
肌张力增高
肌腹丰满、硬度增高
患者在肢体放松的情况，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至很难进行被动运动
检查者松手时肢体被拉向肌张力增高的一方
长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和/或肌腱的挛缩，影响肢体运动
痉挛肢体的腱反射常表现亢进
改良Ashworth分级-按照关节运动
0－无肌张力增高
Ⅰ－肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放
Ⅰ+－肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50％范围内出现突然的卡住，然后在ROM后50％范围内，始终呈现一定的阻力
Ⅱ－肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显的增加
Ⅲ－肌张力严重增高，被动活动困难
Ⅳ－僵直，受累部分不能屈伸
检查时注意事项
测定前应向患者说明检查目的、步骤、方法和感受，使患者了解测试全过程，消除紧张
测试前摆放好患者的**，充分暴露患者部位，应首先检查健侧同名肌，再检查患侧，以方便两侧比较
应避免在运动后、疲劳时及情绪激动时进行检查
检查时应避免室内温度过低

李**9

痉挛的物理治疗
热疗
冷疗
**
牵引
夹板
痉挛的热疗



                  热是首选的物理因子
热疗的解痉原理
加热缓解组织粘滞性，增加延展性，利于缓解痉挛
加热使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少
加热减低神经的兴奋性，减少疼痛致反射性痉挛
其他：热减少**和疼痛；镇痛；软化肌肉肌腱韧带关节囊的僵硬
热治疗的种类
浅表热   传导热：水疗、蜡疗、沙疗、化学热袋、电热毯、热膏药治疗
表浅热   辐射热：红外线、远红外线、干热箱
深部热   内生热：短波、超短波、微波、毫米波、超声波
抗痉挛中的冷疗
      冷疗的方法
冷水冲洗
冰敷
冷袋
制冷气雾剂

冷疗的抗痉挛机制
镇痛  较少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性
门控理论而减轻疼痛
减少肌梭放电频率
减少胶原酶活动而消除炎症
「門控」理論

疼痛有著強烈的心理成份。相同的痛覺輸入訊息被解釋成有多痛，與患者心裡想些什麼有關。心理因素除了會影響患者對這些訊息的解釋之外，甚至還可能影響痛覺訊息進入腦皮質的多寡。這是神經生理學者梅爾札克（Ronald Melzack）與瓦爾（Patrick D. Wall）在1960年代所發展的疼痛「門控」理論。
抗痉挛的电**
    低频电**的抗痉挛作用
拮抗肌**的交互抑制作用
肌腱**的抑制作用
间动电流可以治疗雷诺病和红斑性肢痛病等血管病
**牵引的抗痉挛作用
抚慰的镇静作用
低频振颤的松弛作用
慢牵引的松弛作用
深按压的门控作用
长时间牵引的蠕变效果
康复手法治疗
牵伸技术：踝足牵伸、内收肌牵伸、腘绳肌牵伸、腰背筋膜牵伸。
NFT：Rood,PNF,Brunnstrom,Bobath
阶梯治疗方案
预防伤害性**、病人教育
正确**与操作、日常关节活动牵张训练
物理治疗、矫形器
药物、神经化学阻滞
鞘内药物注射、神经根切断、脊髓半切断或T型切开
矫形外科手术（上下肢与动静态）、周围神经切除
脊髓切开、前侧切断、索切除（传导束）

抗痉挛的药物治疗
目前临床使用的药品，其药理机制及作用位点尚未完全清楚。尽管有些药物也作用于外周的神经肌肉位点，但大多数药物还是通过改变中枢神经系统的神经递质或神经调质的功能而发挥作用。
抗痉挛的药物治疗
临床常用的药物分类：
1，神经递质抑制剂：如巴氯芬、甘氨酸及其前体物质等。
2，苯二氮窧类：如**、氯硝安定、氯氮窧等。
3，影响离子外流的药物：如丹曲林、拉莫三嗪等。
4，单胺类药物：如替扎尼定、可乐定等。
神经递质抑制剂
巴氯芬（Baclofen,力奥来素）
   与GABA受体有亲和力，但与GABA-B受体结合。减少兴奋性神经递质如天门冬氨酸、谷氨酸等兴奋性氨基酸的释放；抑制K+离子外流；抑制γ运动神经元活性，降低肌梭敏感性。使肌张力下降。
计量、用法：5mg  tid或bid;逐渐加量直至效果出现。


吡拉西坦（piracetam）
         化学结构与GABA类似，除缓解肌痉挛外，也适用于皮层性的肌阵挛，认知障碍如中风后失语；还可以抗血栓形成及抗血小板聚集，可用于急性中风及预防。
剂量、用法：初始剂量：2.4－4.8g/天  tid

氯柳双胺（progabide）
略…….
甘氨酸
略….
苯二氮窧类
安定
     Diazepam 安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位组织中以a-GABA为传导物质的突触。
用法：2mg Bid开始，2mg/w增加，最大40-60mg/d。
副作用：镇静、疲乏、抑郁、共济失调、记忆力减退、药物依赖。
氯氮窧二钾
凯他唑仑
氯硝安定
**
影响离子流动的药物
丹曲林钠
    主要作用于肌纤维，而不是神经水平。通过诱导骨骼肌、平滑肌和心肌肌浆网的钙离子释放，减低肌肉活性。
剂量、用法：初始剂量：25mg/天，可逐渐加量至qid，100mg/天（每4－7天加量25mg）
大剂量使用时需监测肝毒性和其他副作用。最大剂量400mg/天。
略…..

利鲁唑（Riluzole）
略….
苯妥英（Phenytoin）
略….
作用于单胺的药物
替扎尼定
tizanidine【医】〔解痉药〕：a2肾上腺激动剂，抑制兴奋性氨基酸的释放，78mg/d。
可乐定
Clonidine【医】可乐宁;血压得平： a2肾上腺拮抗剂。0.1-0.2mg/d.
莫西赛利
略….
局部药物治疗
可逆性离子通道阻滞：局部麻醉药

李**9

神经溶解技术（neurolysis）
定义：
   指在神经干或者肌肉运动点注射酚或酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉－神经活跃程度的治疗方法，已经广泛用于UMN患者痉挛状态的康复治疗。
适应症
UMN综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍：
1，由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和ADL。
2，由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。
一般不用于全身痉挛者。
禁忌症
正在接受抗凝治疗者
酚（石炭酸）或酒精过敏者
注射局部有感染或皮肤破损
发热和急性传染病患者
严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用
操作程序
确定靶肌肉或靶神经
准备电**器
注射点确定
准备药物
皮肤常规消毒
麻醉
穿刺（运动点、神经干）
注射
注射后康复训练

注意事项
神经干阻滞一般不注射混合神经
一次注射维持3－12个月
运动点的选择，及靶肌肉的确定
避免误入血管导致血管栓塞
注射后的疼痛和肿胀可以数天后缓解，2H后冰敷10－15’
因为针头需要在肌肉内移动，慎用于抗凝患者，必要时注射肉毒素
靶肌肉的选择是治疗的关键
化学神经阻断技术
作用机理：
   BTX-A选择性的作用于外周胆碱能神经细胞，在神经－肌肉接头处最强，抑制乙酰胆碱释放；神经终板发生变性死亡，引起肌肉松弛性麻痹。

肉毒*素作用的影响因素
技术因素：医生的经验；剂量的选择；稀释的浓度；注射技术…
患者因素：痉挛程度、病程、痉挛肌肉数目、拮抗肌的情况、对BTX治疗的耐受性以及经济情况…
后续有效的合并治疗：电**（注射肌/拮抗肌）、牵伸等…
重复注射及免疫抵抗的产生与否

适应症
          适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者：
由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行能力和ADL
由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难
眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、居灶性肌肉张力异常（书写痉挛等）
一般不用于全身痉挛者
操作程序
同神经溶解技术
手术治疗
选择性前根切断
T形切开脊髓阻断感觉N轴索和运动N元反射弧
膀胱括约肌切开
腱切断和延长术
选择性后根切断术


矫形器应用
轻度：硬塑型-踝过伸内翻
中度：矫形鞋-AFO
重度：金属支柱-AFO、KAFO

f****u

怎么没人顶啊!!!!

河***仙

很好的内容，我当下了，多谢楼主发帖，提供实用的资源！

h***l

绝对的好文章，申请加分

w****h

支持一下 鲜花送上

李**9

看来用的人少呀

d****g

顶，谢谢分享！