晕厥病人不可掉以轻心!

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晕厥是一过性脑供血不足引起的意识障碍表现为突然意识丧失摔倒在地片刻后即恢复如常俗称昏倒或昏厥在日常生活和临床医疗中并非少见内耳眩晕头晕


　　广义的晕厥指大脑功能可逆性紊乱引起的暂时意识丧失状态原因多为各种原因所致的脑供血不足少数为脑功能所必需的代谢物质异常（如低血糖氧张力或二氧化碳张力过低等）所致狭义的晕厥则专指心脏血管病引起的突然意识丧失可为某些病的主要症状亦可为某些病的并发症各类晕厥中以心源性晕厥最重要而以血管抑制型晕厥最常见

　　病因 大脑的血液{MOD}主要来自颈内动脉({MOD}同侧脑组织)少部分来自椎动脉脑组织中能源物质(三磷酸腺甙ATP)的贮存量很少脑组织不断地消耗能源必须不断地从血液中摄取葡萄糖和氧气使之通过氧化磷酸化不断合成ATP才能维持正常功能所以维持正常脑功能需要足够而稳定的脑血流量一个正常成年大脑血流量为ml/g脑组织/min 当脑血流量低于ml/g脑组织 / min时即出现脑缺血缺氧的症状减少到ml/g脑组织/min以下即发生晕厥决定脑血流量(CBF)的因素是平均动脉压(MABP)和脑血管阻力(CVR)颈内静脉压(IJP)对脑血流量影响不大

　　若平均动脉压下降或脑血管阻力增高则脑血流量减少影响脑的正常功能

　　导致脑血流量下降的原因为：①心排血量降低；②各种病因引起的周围血管阻力减低可使大量血液淤滞于周围血管中使平均动脉压下降；脑血管因硬化闭塞而阻力增加脑血流量减少如椎体－基底动脉暂时缺血影响脑干上行性网状激活系统（ARAS其功能为维持和改变大脑皮质的兴奋状态）即使无大脑普遍性缺血亦可发生意识障碍

　　临床表现 　不同病因的晕厥可有共同的表现①晕前期可有头昏眼花苍白无力恶心出冷汗血压下降脉率增快等先兆此期若及时平卧可避免晕厥发生②晕厥期主要为意识丧失多有脉搏缓慢或细弱血压降低意识丧失时间不一持续时间多在一分钟以内并可达～分钟轻者仅肢体无力站立不稳重者摔倒甚至惊厥最长可达秒钟③晕厥后期一般不留症状偶有头昏或嗜睡有便意甚至大小便失禁

　　不同病因的晕厥还各有其特殊的表现较常见较重要的各类晕厥如下：

　　血管性晕厥 　包括血管功能障碍的反射性晕厥及位置性低血压晕厥两类

　　①反射性晕厥较常见的有几种一为血管抑制型晕厥亦称迷走血管性晕厥或血管减压性晕厥单纯性晕厥常见为青年人突然昏倒的最常见原因多见于体弱的青年女子常在疼痛恐惧情绪紧张出血等诱因下突然发生可有前驱症状多在站立位时部分病例可有恐慌烦躁等先驱症状伴血压上升心律加快继而心律减慢血压下降脸色苍白出冷汗意识可丧失几秒钟到几分钟但在平卧后上述症状可迅速消失二为颈动脉窦过敏性晕厥不多见转动颈部或颈部受压时突然发作晕厥可根据**颈动脉窦时所出现的不同反应分为两型：Ⅰ型出现反射性心脏停跳导致昏厥;Ⅱ型引起严重的血管抑制性反应心跳变慢血压下降因而昏厥但并无心脏停搏Ⅱ型比较少见往往是颈部肿瘤压迫并**舌咽神经纤维所引起的一个症状三为排尿性晕厥发生于排尿时或排尿后;多见于有夜尿的成年男子午夜醒来排尿时突然摔倒～分钟自行苏醒多因膨胀的膀胱突然收缩产生强烈迷走神经反射使心脏抑制反射性血管扩张同时因膀胱排空腹压急剧下降回心血量减少而一过性脑缺血在吞咽舌咽神经痛以及剧烈干咳后也可发生反射性晕厥

　　②位置性低血压晕厥亦称**性低血压晕厥很常见正常人直立位时因地心引力作用静脉池瘀血约～ml回心血量减少使心排血量减少～％血压下降而通过体内调节系统**颈动脉窦和主动脉压力感受器兴奋交感神经心律反射性加速肾素和儿茶酚胺等等血压和大脑的血流可以维持若上述反射功能障碍由平卧或久蹲后突然起立时血压急速下降可发生短暂意识丧失平卧后即恢复这类晕厥可分为功能性及器质性两类功能性**性晕厥见于静脉池瘀血过多如下肢严重静脉曲张长期卧床站立过久血容量不足（脱水利尿后）或周围血管阻力降低（使用药物胍乙啶等）所致晕厥发作时患者心律增快平卧后症状消失器质性**晕厥较少见系交感神经功能器质性损害所致多见于男性伴有阳痿无汗肌肉僵硬震颤心律固定基础代谢率降低贫血等等患者站立时交感神经反应不足因而血压迅速下降心律不能增加而晕厥

　　心源性晕厥 不少见发作突然多无前驱症状可发生于任何**平卧时发生的晕厥多为心源性心源性晕厥常由心律失常及心脏血流受阻所引起严重的过缓性心律失常及快速型心律失常当心律低于～次/分或高于～次/分时也可发作晕厥如：亚当斯－斯托克斯二氏综合征病态窦房结综合征Q－T间期延长综合征主要表现为晕厥发作及心电图异常

　　心脏血流或排血受阻引起的晕厥常见以下几种主动脉瓣狭窄发生晕厥后一般平均寿命 年主动脉瓣瓣下肥厚性狭窄左房球瓣血栓及左房粘液瘤右室排血受阻的病变（如法洛氏四联症）其他如颅内血管性病变造成大脑缺血（一过性脑供血不足）可致脑源性晕厥低血糖缺氧过度换气等亦可造成晕厥

　　诊断 　通过病史体检和实验室检查综合分析判断晕厥发作的当时应迅速判断有无严重致命情况以便急救检查应侧重一般状况面色瞳孔呼吸血压脉搏及心脏

　　晕厥恢复之后应详问病史还可做一些诱发实验如：①转头试验卧位或坐位颈部过度旋转若有血压脉搏变化或出现头晕则提示颈动脉窦过敏或脑血管有阻塞性病变②颈动脉窦按压试验患者平卧按压其一侧颈动脉分叉处约～秒钟然后再按压另一侧若出现显著的心动过缓或心搏暂停 秒以上则表明颈动脉窦过敏性晕厥（心脏抑制型）实验时应有心电监测及急救措施③卧位起立试验比较平卧与起立后一分钟的血压及脉率凡舒张压或平均压或收缩压下降 >mmHg者均属异常多见于位置性低血压晕厥起立时血压下降可低达～mmHg并出现晕厥症状④瓦尔萨尔瓦氏动作即闭口呼气试验患者站立位深呼吸次再深吸一口气后屏气并用力作排大便状鼓气至无力再鼓为止若出现晕厥样表现则表明血循环调节障碍亦可诱发反射性晕厥⑤压迫眼球试验以拇指压迫眼球若出现心律减慢超过原来心律的％或停搏 秒以上伴有头晕面色苍白出汗等表现者都为迷走神经兴奋性增高的表现常为血管抑制型晕厥⑥过度换气试验让患者做深快呼吸～分钟可诱发过度换气性晕厥

　　为进一步确定晕厥的病因可选作下例实验室检查：①血液检查血常规红细胞压积电解质血糖血清肌酸磷酸激酶(CPK)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)即谷草转氨酶(SGOT)等对于血容量不足低血糖或心肌梗死等所致的晕厥有意义②脑电图晕厥发作时有广泛对称的慢活动电波～次/秒持续～秒枕区明显③X射线检查可协助诊断心脏病变及某些脑血管阻塞性晕厥④超声心动图有助确诊肥厚性心肌病心房粘液瘤瓣膜病心包积液先天性心脏病等引起的晕厥⑤心电图及运动试验平静心电图对心肌梗塞预激综合征 Q-T间期延长或高度房室传导阻滞有一定诊断价值运动试验对与用力有关的晕厥（如冠心病缺血）可能有帮助⑥动态心电图可连续记录～小时的心电活动于磁带上然后回放既可较长时间地监测心律变化又可明确症状与心律失常的关系⑦电生理检查对窦房结功能障碍及房室传导阻滞引起的晕厥可明确％以上⑧放射性核素检查做肺血管核素扫描可诊断肺动脉栓塞做运动试验结合Tl心肌灌注闪耀照相可协助诊断冠心病⑨心血管造影用于疑为冠心病夹层动脉瘤主动脉弓综合征梗阻性心肌病瓣膜病心内分流的先天性心脏病的病人⑩脑血管造影及电子计算机断层成像检查可确诊脑血管病变或颅内占位病变引起的晕厥

　　处理原则 　主要针对发生原因及存在的生理紊乱从最简单的避免诱因（如静脉穿刺时取平卧位等）到采取强有力的直接治疗包括用抗心律失常药物安装人工心脏起搏器及心脏外科手术等等

　　对任何原因所致晕厥发作时的处理相似包括：①头低位平卧或抬高下肢秒钟以增加到脑的血流量②摔倒在地的患者仍应就地平卧仰面朝天并检查有无外伤③松开患者紧结的衣领若意识未恢复即应使头后仰抬起下颌以防止舌根后垂阻滞气道④若有显著心动过缓可静注阿托品若有快速心律失常可静脉推利多卡因或乙胺碘呋酮发生心脏停搏应即心肺复苏有出血吐泻等血容量低下者需输血等扩容治疗⑤若患者意识迅速恢复应再平卧几分钟向后坐起然后站立有的需分钟左右才能站立

　　位置性低血压可联用高盐饮食盐类皮质素心得安等并告患者起床要慢忌用胍乙啶利血平等药物对血管抑制型晕厥主要是避免诱因及治疗可能并存的基本病变对颈动脉窦过敏性晕厥应**硬领衣服避免头部迅速转动急性发作心动过缓者可注射阿托品重症或反复发作者需安人工心脏起搏器

　　作为心脏病并发症的晕厥应针对原发病治疗