今天收的一个病人(结节性甲状腺)

w****i

今天上午收了一个病人,下面介绍一下病人的情况.
             患者,女,53岁,以颈部包块3个月,入院.
         现病史：病人与06年12月体检时候行超声检查，颈部有结节性甲状腺瘤。当时没有什么不适感觉，到医大检查出双侧胸锁乳突肌下淋巴结肿大。无发热盗汗，无心悸，无明显消瘦。病人一般情况良好，心肺听诊无异常。
        既往史：10年前做过胆囊息肉手术,行胆囊切除术,3年前做过乳腺纤维瘤手术,于去年又做一次乳腺纤维瘤手术,病理取得为良性.曾经患有输尿管结石。
        专科：外表根本看不出什么（自己写的，没套话写病例那么写）和正常人一样，如果不是自己体检根本看不出来，只是淋巴结有肿大。
         检查：超声检查有3个包块，最大的约1.2毫米到1.4毫米大小，最小的0.8毫米左右，基本来看也就小米大小。尿常规  血+2 wbc  ：+2       肾超声无异常。心电图正常。胸片正常。
        讨论：1该手术应该怎么做，甲状腺部分切除还是找到瘤体连同部分切除，如何正确找到瘤**置，甲状腺容易出血，
                   2淋巴结要不要切除做病理？
明天手术，在介绍术中情况，术者外科主任医师，在军区行医40年余。:L

[ 本帖最后由 wuyaaini 于 2007-4-2 20:04 编辑 ]

f***h

来说两句：看来楼主的意思是颈部胸锁乳突肌下的肿大淋巴结考虑是由甲状腺转移而来。查体甲状腺未见异常。B超示有结节性甲状腺瘤（结节性甲状腺肿or甲状腺腺瘤）。
既然明天要手术了，我就说手术的事情吧：术中先探查患侧甲状腺叶，如能找到结节最好，切除后快速病理，依据结果再决定进一步手术方案。如果是恶性，淋巴结一并清扫。良性的话，淋巴结就没有必要清除了。找不到结节，只能根据超声所示的病变的部位，行部分切除，快速病理。
另外说一句：有时B超上说淋巴结肿大，不一定有事。以前有的乳腺的患者，B超有腋窝淋巴结肿大，术后化验的结果中可能一个也没有转移。这个患者，颈部淋巴结的肿大不一定来源于甲状腺。也可能周围炎症引起。

w****i

补冲一下,甲状腺是温结节.甲功正常.
回复2楼医友,淋巴结可触及肿大.切结节太小,手术不容易.
淋巴结肿大3个月余.

[ 本帖最后由 wuyaaini 于 2007-4-2 21:07 编辑 ]

y****2

考虑快速病理后切除肿大淋巴结，但实际对长期生存影响不是很理想

h***a

对此例病人,应高度怀疑甲状腺癌.
  临床上可以见到以 颈淋巴结肿大 为主诉的甲癌患者,原发灶可以微小,甚至隐匿,看不到.

1该手术应该怎么做?   
      
        首先明确,术中找到如此小的瘤体不现实,也没有必要.

   " 超声检查有3个包块，"是一侧OR双侧?  
     A有快速病理的条件,先做肿大淋巴结病检,
          1淋巴结明确为恶性.
         一侧,,患侧腺叶加峡部+对侧大部切除+同侧颈清扫,限期行对侧清扫.
          双侧,双侧次全切加单侧颈清扫,限期行对侧清扫.
     
      是否能同时清扫,意见不一致,还要根据个人技术水平\习惯.
         
          2肿大淋巴结病检,明确非恶性:
         单侧腺叶加峡部切除,待术后常规病检结果:
          良性,定期复查,服优甲乐;恶性,一周内再次手术(清扫及腺叶切除),


B  无快速病理的条件:
        无论一侧或双侧,先行单侧腺叶加峡部,切除肿大淋巴结.待术后病检;
        恶性,一周内再次手术(清扫及腺叶切除),良性,定期复查.
         

2淋巴结要不要切除做病理？
    做病理的重要性可以由上看出:
         有助于判定病变性质,有无转移?
         此外,颈部淋巴结肿大的原因很多,可以鉴别是否其他病变引起.

[ 本帖最后由 hncba 于 2007-4-2 23:08 编辑 ]

w****i

患者在局麻下常规打开皮肤,皮下组织,颈前筋膜,分开肌肉层,显露甲状腺,触摸甲状腺,当时苦笑,居然是甲状腺炎(由于当时没有甲状腺肿大,临床并未触及,切未摸到甲状腺硬度)甲状腺炎应该呈马蹄样,但超声并未提示.
              只能行甲状腺部分切除,冰冻送活检,于左侧找到并切除约花生大小结节一枚(应该彩超有误,当临床医生的真可悲,当时主任就说,呵呵辅助检查只能看一看不能全信,能骗你可骗不了我-----这句话是在未手术前和我的对话,当时我极力主张不手术,因为太小根本找不到,写的是mm而不是cm,主任说一定是写错了)
               术中全甲状腺大约3/4是硬的,由于硬的位置有的位于N旁所以没有完全处理,切除的部分甲状腺病理回报为甲状腺炎.
              这个病历如不是病人体检根本检查不出,甲状腺炎有的时候也是摸不出的,但是大多数是可以摸到,有少数个别的.
             淋巴结没有动,考虑是慢性淋巴炎,因乳腺手术切片为良性,且甲状腺冰冻为甲状腺炎.
            毕竟姜还是老的辣呀,不服不行.:L
          回故,以往还做过一例化脓性甲状腺炎,打开甲状腺脓液全部喷出.体温39度,WBC:19X10/L

            经验,以后做甲状腺手术和病人签字要说,不一定能取出全部的甲状腺瘤.因为即使你全都取出来了,病人瘤子长的快的,还是可以诬陷你.

f***h

楼主所在的医院，都是局麻做甲状腺手术吗？

明*

:L 甲状腺炎行切除术！

w****i

我们主任喜欢局麻做甲状腺,腺癌除外,腺体比较小局麻很方便,在有局麻可以胀起局部皮肤,有利于皮瓣分离,且可以预防神经损伤,随时可以诱导病人说话.如果扎到神经诱导后可以立即拆线,局麻费用也较少,病人可以承受,如果有必要可以随时改成全麻.

涛*积

局麻？？
　　是颈丛吧！

医*死

局麻安全啊!
你主任不一般啊:D

w****i

声明确实是局麻,明白什么叫艺高人胆大吗,全麻的费用是多少知道吗,如果是次全切,或癌变当然可以改为全麻.局麻的好处太多了,病人没有甲亢.
          可能是地区差异,你们感觉甲状腺手术应该全麻等等,我们这每天基本都要收好多个甲状腺的手术.我们的这个地方多发,最大的腺瘤有小孩头颅大。
          颈丛我们这很少用，除非难度大的。
         所谓的局麻当然也不是纯正的浸润麻，术者可以自己扎浅丛。配合局麻效果很好。:L


      回复一下，不是甲状腺炎行切除术，是超声提示有结节。术中确实切除结节2枚。病人在3甲医院超声也是提示甲状腺肿。切除甲状腺是因为术中要做冰冻。虽然在打开后发现是甲状腺炎，但是病人在3甲医院检查考虑有可能恶性变，所以行手术治疗。
如果术前诊断为甲状腺炎 当然根本不用手术。只是病人的体征不明显，是体检时候发现，而不是自己摸到的。我在检查的时候根本没有发现。并且超声有提示结节，必须考虑手术治疗。

[ 本帖最后由 wuyaaini 于 2007-4-7 08:38 编辑 ]

外**子

学习了，从大家回帖中学到知识！

m****e

最大的约1.2毫米到1.4毫米大小
这也叫包块？？？

写错了吧  是1.2CM吧```

m****e

什么高度怀疑甲状腺癌

要是咽喉炎 引起的颈部淋巴结肿大呢？？？
你凭什么怀疑甲状腺癌？》》？？