【原创】【讨论】654-2能否诱发心绞痛

s****3

患者，女，58岁
因恶心，呕吐，腹痛，腹泻，来我处就诊，查体；体温37.2度，剑下及脐周压痛无反跳痛，肠鸣音亢进，双肺呼吸音粗，无哮鸣音及水泡音，心律65次/分，余（-）
诊断为胃肠型感冒
给予
GNS250ml
头孢曲松3.0
地米 2mg
GNS250ml
654-210mg
静滴，速度中等
先静滴头孢曲松，换654-2后约30分钟，病人感到口干，述腹痛恶心减轻。
继续静滴，病人呼吸开始急促并伴面红，发热，述胸口有挤压憋闷的感觉，伴心慌，恶心。胃部隐约有痛感，查心律102次/分。
因怀疑有心绞痛，停药并入院做心电图示窦性心律，st段低平，确定为心绞痛

现有一问题要讨论
是感冒引起还是654-2诱发心绞痛？

清*

就这个问题我是这样想的，病人感冒，体温稍稍偏高，37.2度，因为腹泻，失液偏多，没有及时的补充液体，血容量不足，冠状动脉供血不足；但这个病人是不是感冒，还不能定论，根据你对病人的描述的症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，以及病人的体征：体温37.2度，剑下及脐周压痛无反跳痛，肠鸣音亢进，双肺呼吸音粗，无哮鸣音及水泡音，心律65次/分，余（-）不能够确诊是：胃肠型感冒，需要详细询问病人的病史，是不是有受凉史、不洁饮食史等，基础疾病是不是有冠心病心绞痛高血压病史等。如果病人根本没有冠心病病史，你的诊断可疑。你的用水量是500ml，确切的说应该少于500ml，毕竟在发生疼痛时液体没有输完，显然血容量不够，对了，你也忘记了一点给病人测血压，如果条件容许，检查给血常规是必要的，这样可以看出病人是否贫血。
        引起病人发生心绞痛的原因无外乎几个个方面，一.冠状动脉痉挛引起的心肌供血不足。二.动脉硬化引起的冠状动脉狭窄，在血流动力学改变时引起心绞痛。三.冠状动脉一过性血栓栓塞引起的心绞痛。四.泵衰竭引起的心绞痛，五.其它引起的：甲状腺功能地下等引起。抗胆碱能神经药654－2针可以舒张胃肠道平滑肌，缓解胃肠痉挛性疼痛，同时有阿托品样作用，提高心律，扩展外周小血管，但对冠状动脉的扩展作用微小，在血容量没有完全不足的情况下，应用654－2扩张了周围血管，进一步减少了回心的血量，是回心血容量不足，进而冠状动脉供血不足，加上654－2使心律加快，心肌需氧量增大，心律增快后心脏有效的做功量反而降低，这些都促进和加重了冠状动脉供血不足，达到了病人耐受的极限，引发心绞痛的发作，治疗上可以给予病人舌下含化硝酸甘油片，补充血容量，减慢心律，降体温，治疗原发疾病，限制活动，避免大便干燥等。

s****3

做了心电图后，第二天，症状有所渐轻（恶心呕吐消失，腹泻一次，变稠，腹痛消失），重新给病人调整了用药
消心疼 10mg 口服tid（考虑会继续诱发心动过速，不含化）
阿替洛尔  12.5mg 口服 tid
GNS250ML
头孢曲松3.0mg
地米2mg
GNS100ml
香丹30ml
静滴一周，病人好转，未再出现心绞痛。
询问病史，以前未出现过心绞痛，但偶有劳累，生气后心慌，憋闷，根据上述情况分析，

抗胆碱能神经药654－2针可以舒张胃肠道平滑肌，缓解胃肠痉挛性疼痛，同时有阿托品样作用，提高心律，扩展外周小血管，但对冠状动脉的扩展作用微小，在血容量没有完全不足的情况下，应用654－2扩张了周围血管，进一步减少了回心的血量，是回心血容量不足，进而冠状动脉供血不足，加上654－2使心律加快，心肌需氧量增大，心律增快后心脏有效的做功量反而降低，这些都促进和加重了冠状动脉供血不足，达到了病人耐受的极限，引发心绞痛的发作。     

是比较支持这种解释的，这就提醒我们，在临床上遇有可能会有冠心病的病人，在应用抗胆碱能神经药物时，一定要慎重，不要出现上述的情况。如果病人心肌梗塞的话，我们的麻烦可能就大了，特别是对于个体医生，教训啊。比较庆幸的是，我碰见了个轻的，以后要注意了。

s****3

清茶版主分析的很好，建议加分

邀**松

652-2、阿托品类药物是临床上常用的抗胆碱药，它除了能解除平滑肌痉挛，用于胃、肠、胆、肾、输尿管疼痛以外，还可用于抑制腺体分泌，抗缓慢型心律失常，抢救感染性休克，解救有机磷农药中毒以及眼科扩瞳等。
       阿托品类药物可解除迷走神经对心脏的抑制作用，可使心律加快、心肌耗氧量增加，甚至可诱发冠心病患者心律失常或心肌梗死。
它还能抑制腺体分泌，使用后常感到口干，皮肤干燥，人有发热感等。因此，青光眼、冠心病、快速型心律失常的患者最好不要用阿托品类药物。老年人易患有上述疾病，所以老年人要慎用阿托品类药物。一定要使用的患者可用小剂量或口服给药，并密切观察病情。常用的阿托品类药物有东莨菪碱、山莨菪碱（６５４－２）、普鲁苯辛等。

l****2

昨日下午有位住院67岁有、诊断眩晕症的女性患者，上午输完液体，有丹参冻干，血塞通，能量组，眩晕好转，回家，下午来书眩晕症再发，有视物旋转，我予5%GS 2500+654-2 10MG静滴，半小时后诉，口感，胸闷，感觉发热，呕吐，测血压146/98mmHG，体温37.5℃，我撤下654-2，甲氧氯普胺注射液10mg im，吸氧，患者不愿吸，后症状慢慢缓解，庆幸晕倒这个病人之是轻微症状，下次注意了！