一般情况:患者,女,53岁,工人。
主诉:双下肢水肿、乏力50余天,加重伴气促、胸闷1月。
现病史:患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿,以双踝部为主,伴乏力,夜间梦多。无发热、咳嗽,无心悸、胸闷史,无
头痛、
腰痛、血尿史,病前无服药史。曾到省中医院就诊,诊断为“更年期综合征”。给予服中药汤剂(具体不详)治疗20余天,疗效不佳。双下肢水肿渐加重。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷,夜间不能平卧。遂到另一家省级医院内分泌科就诊,以“浮肿原因待查”收住院。住院期间查肌酶异常:LDH394U/L,αHDH326U/L。心电图示:肢体导联低电压,心房扑动。生化:血钾3.5mmol/L,血钠138mmol/L,血氯86mmol/L,谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶134U/L,总蛋白60g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。甲功五项:TSH、T3、T4、FT3、,FT4无异常;皮质醇:0点、8点、16点无异常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常。心脏彩超提示心脏普大,二、三尖瓣重度反流,主动脉瓣轻度反流。给予强心利尿及对症治疗半月,症状未见好转,浮肿仍较明显,伴胸闷、气短,行动困难。全身乏力明显,浮肿逐渐加重,以身体下垂部位和下半身为著,目前不能行走,基本卧床。为进一步诊治,半月前由内分泌科以“浮肿原因?”转入该院心内科治疗。本次发病以来,无心前区
疼痛史,无发热,无咳嗽、咳痰,无
腹痛、
腹泻,胃纳较差,睡眠尚可,大便正常、小便较少。近期内无明显体重下降。
既往史:既往身体健康。无
高血压、
冠心病及
糖尿病史。否认
甲亢、
肾炎史。无
肝炎、结核等传染病及其接触史。无外伤、手术及输血史。无药物
过敏史。
个人史:生于原籍,未到外地长期居住或旅游,无长期饮酒史。个
人卫生习惯良好。已婚已育。现有2子1女,否认产后大出血史,已绝经5年,无停经后**出血史。
家族史:父母健在,家族成员中无传染病及家族性遗传病病史记载。
查体:体温37℃,脉搏140次/分,呼吸28次/分,血压149/110mmHg。发育正常,营养中等,慢
性病容,神志清楚,呼吸稍促,被动半卧**,车送入病房,对答切题,检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点,无皮疹、皮肤蜘蛛
痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧眼睑颜面轻度浮肿,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称,双胸壁未见浮肿,双侧呼吸运动均等,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动不显著,心界双侧扩大,心音低钝,心律较快,心律140次/分,
心律不齐,心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋触诊不满意,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿,右下肢较左下肢粗,皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音,无毛细血管搏动征。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常。生理反射存,病理反射未引出。
辅助检查:血常规:白细胞7.41X10^9/L,N58%,L32.9%,Hb123g/L;大便常规正常;尿常规:pro1+,WBC1+,酮体1+,余(-);查D二聚体三次:13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml;病毒七项(-);血钾3.2-3.5mmol/L,血钠130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L,谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶134U/L,总蛋白61g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L,甲功五项:TSH、T3、T4、FT3、FT4无异常;皮质醇:0点、8点、16点无异常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常;
肿瘤标志物:甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖类抗原153、糖类抗原125无异常;
肝炎标志物阴性;结核抗体(-);胸片:心影普遍性明显增大,考虑心功能不全,两肺淤血征,两侧胸腔少量积液。腹部B超:淤血性肝肿大;腹腔积液(少量);双下肢B超:右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次:低电压(肢体导联),4:3房扑;另一次为快速型
房颤。
处理措施:吸氧、低盐饮食、抗
感染、抗凝、改善心功能、继续给予对症支持治疗。请妇科、呼吸科、风免科会诊,同时完善了部分辅查资料。
根据以上提供的信息,请大家讨论以下问题:
1.大家说说诊断什么最合适,原因?