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女 58岁 农民
=== 2013.05.16 16:00:30 ===
主诉:逐渐消瘦3年,烧心 3月
现病史:3年来 无 明显原因体重逐渐下降10多斤, 无恶心呕吐反酸,无腹泻腹痛,无黄疸,近1年来 出现心悸,安静时心悸明显 ,劳作时心悸不明显,无明显气喘 ,无 胸痛呼吸困难无 咳嗽 ,无发烧皮疹关节疼痛,无浮肿,无呕血黑便,饮食睡眠二便如常
既往史:无肝炎糖尿病。
药物过敏史:无
个人史:生于当地,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无不良生活嗜好,无毒物接触史。有无吸烟嗜好
婚育史:
月经史:40多岁停经
家庭史:无肝炎 无遗传代谢病史
体格检查:身高 160 体重 60公斤 113./74 P87 皮肤黏膜无黄染 ,无肝脏蜘蛛痣 ,无皮疹,淤血紫癜,全身淋巴结无肿大,巩膜 无k-f环 胸骨无压痛,心肺- 腹壁静脉无曲张,腹部软 ,无压痛反跳痛肌紧张,肝脾未及,移动性浊音- 肠鸣无亢进。关节四肢无畸形。下肢无凹陷型水肿。
辅助检查:乙肝表面抗体 -乙肝dna -丙肝抗体 - 甲状腺功能 - AFP -CEA- 胃镜 疏导静脉曲张 萎缩性胃炎伴糜烂 hp+ ct 肝大 脾大 肝小囊肿 尿常规 - 血常规 - b超 肝回声增粗 脾大 肾- 膀胱- 子宫附件- 血生化 谷丙转氨酶 91 谷草转氨酶 88 谷氨酰转肽酶 188 心电图 -
治疗意见:
讨论:患者初步诊断和必要的进一步检查? |
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