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本帖最后由 laoerde1 于 2012-4-8 19:09 编辑
性 别: 女 年龄: 61 岁主诉: 间断咳嗽、咳痰20年,后动后气喘1月余,加重5天
现病史: 患者于20年前开始逐渐出现间断咳嗽、咳痰症状,多于感冒后发作,好发于冬春季节,经应用抗生素症状可缓解,年年如此,逐年加重,并逐渐出现活动后气喘。1月前,患者不慎受凉感冒,再次出现咳嗽、咳痰及气喘症状,静息状态下亦有明显气喘,先后在家口服中药5剂(具体不详)、村卫生所静脉应用抗生素(青霉素、链霉素)10天,症状得到控制,可以下地从事轻体力活动,5天前,患者再次出现气喘症状,并且伴有身体下垂部位浮肿,逐渐加重,入院当日上午,患者上厕所时气喘突然加重,摔倒在地,勉强爬行至家中,于晚间7:30被家人发现,8:30分紧急就诊于我科,入院时,患者呈急性气喘病容,面色潮红,口唇及肢体末梢明显紫绀,以慢性肺源性心脏病收住院。
既往史: 30年前曾患肺结核,自诉已治愈。高血压病病史10年,不规律口服降压药,不监测血压;7年前因外伤致肱骨骨折,因手术伤口迁延不愈,经查为血糖增高,诊断为2型糖尿病,平时不规律口服二甲双胍,不监测血糖。
体格检查: 血压150/90mmHg,心律98次/分,呼吸26次/分,体温36.9C,神志清楚,气喘病容,口唇紫绀,球结膜无明显水肿;双肺呼吸音粗,双肺底可及较多细湿啰音;心律98次/分,心音低钝,心律不齐,可及早搏,约1~2次/分,心尖区可及收缩期杂音。约4/6级,吹风样。腹部剑下有压痛,无反跳痛,肝脏剑下3指,肋下1指,移动性浊音(-),肠鸣音弱,双下肢膝关节以下可及中度可凹性浮肿。 辅助检查: 心电图:右室肥大,极度顺钟向转位。
初步诊断: 慢性肺源性心脏病,心功能不全;
高血压病;
2型糖尿病
诊断依据:
1、症状:慢性咳嗽、咳痰、气喘20年,进行性加重;
2、体征:胸廓桶状,双肺呼吸音粗,肺底有湿啰音。
诊疗过程: 1、绝对卧床休息,持续吸氧;
2、强心、利尿、扩血管。
讨论内容: 1、该患者目前无咳嗽及咳痰症状,是否应用抗生素。
2、目前仅用1部液体 0.9%N.S 60ml
西地兰0.2mg
速尿20mg
二羟丙茶碱0.25
静点 每日一次
请求各位同仁完善治疗方案。 应用上述一部液体后,患者入院时症状得到控制,但是每于活动后及每日夜间仍有气喘发作,请求各位同仁指教,应该如何完善治疗 |
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