急性冠脉综合症的新观念

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一、易损的动脉粥样斑块

　　公认典型的ACS是由粥样斑块纤维帽破裂所引发的，约70%的致命性心肌梗死和(或)心脏性猝死源于此因。回顾性病理尸检示，ACS的斑块有大的脂质池，表面为薄的纤维帽，并有巨噬细胞密集的炎症反应。根据尸检结果提出易损斑块定义的主要和次要条件，见表1。
表1 易损斑块的标准

　　有心脏尸检、冠脉造影、血管内超声及中性白细胞髓过氧化酶研究发现，ACS患者中不只有一处易损斑块，而有多个易损或已破裂斑块。有已经出现斑块破裂或裂隙所致血栓性并发症，却无临床症状，可随着斑块的不断进展终使血管产生狭窄。

　　发病机制大多是由于炎性细胞侵入血管内膜下，从而削弱了斑块的稳固性，使之发生破裂。血流速率和涡流（紊乱）及血管结构的改变，也可能是引起斑块破裂的重要原因。综合血管堵塞的程度和持续时间，及有否侧支循环决定心肌梗死发生的类型。

　　斑块破裂和裂隙后，血小板聚积在破溃斑块的表面(血小板粘附)，粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚集。纤维蛋白原与血小板相互结合形成纤维蛋白进一步激活凝血系统，部分血管堵塞可产生缺血的临床症状，这种表现可延期发生，也可在静息时发生。在这个阶段中，血栓主要由富含血小板组成，治疗上应使用抗凝药物，如阿司匹林和血小板IIb/IIIa受体抑制剂，多数病例治疗后有效。而微血栓可以堵塞并嵌在冠状动脉微血管处，引起心肌无灌流现象。

　　识别可导致ACS的斑块破裂故然重要，但决定ACS患者临床预后还有形成血栓的血液凝固性，及缺血心肌所导致的致命性心律失常。从而“心血管易损患者”的概念系指基于斑块、血液或心肌易损性可能发生ACS的危险患者。

二、易损的致栓塞血液
　　作为预示ACS危险的炎症标志——C-反应蛋白(CRP)已被验证是无症状人群和稳定、不稳定患者发生ACS***的预警指标。其虽为全身炎症反应的非特异性标志，可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，提示其在斑块炎症反应中的重要作用。有针对炎性标记物的研究显示，白介素-6(IL-6)、可溶性CD40配体水平升高，细胞间粘附分子(ICAM)均在血管性疾病中发挥重要作用。有研究表明，以下血清标志可能预示发生ACS的危险性。

　　有广泛的动脉粥样硬化患者的血液就有致血栓可能，而不稳定斑块致血栓性高于稳定斑块。糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等也可导致导致血液高凝状态，使血栓性并发症增加。其机制可能是血中组织因子水平升高，纤维蛋白原、PAI、CRP水平长时间的升高。凝血和抗凝平衡一过性失衡，在斑块-血液相互作用是造成ACS很有可能的重要因子。运动、吸烟时儿茶酚胺释放增加，可能增加斑块血栓形成的危险。常用于反应高凝性的易损血液标志。

三、易损心肌

　　1、 无动脉粥样硬化的缺血性易损心肌

　　心脏性猝死的常见原因是冠状动脉骤然闭塞。有大量实验和临床证据提示，自主神经系统活性在改变冠脉闭塞预后方面起相当重要作用。亦有学者认为，自主神经张力在决定斑块破裂的预后中起着关键作用。交感神经活性易导致产生致命性室速，而造成血流动力学不稳定。不同个体对自主神经反应类型和严重程度有很大差别，已有的冠脉狭窄程度、对心肌缺血的预适应状况、日常体力活动、使用β阻滞剂情况、性别等均影响自主神经系统反应和产生致命性心律失常的危险程度。也有研究认为，自主神经受遗传因子影响。

　　2、 因动脉粥样硬化致缺血的易损心肌

　　任何心脏缺血都可增加患者心律失常和心脏性猝死的易损性。诊断、评价心肌缺血和致命性心律失常的方法有助评估患者的危险。缺血性心脏病发展到最后为缺血性心肌病，此类患者易发生心脏性猝死。

　　3、 非缺血性易损心肌

　　此类患者多为非缺血所致的各类心脏病

四、ACS的早期治疗

　　约有一半的AMI病人发生猝死，大多数死亡原因为无脉性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)。在AMI发病后前4小时最主要危险是VF。 发生在心肌梗死急性期的VF被称为 “原发性VF”， AMI病人VF发生率为4%～18%。GISSI调查显示，早期VF发生率为3.6%, 晚期VF为0.6%。

　　1.早期电除颤

　　AMI病人在发病第1小时内具有心脏性猝死的高风险，因此立即电除颤是至关重要的。如此时发生VF，立即电除颤非常有效，可使多数病人因此获救。因恶性心律失常而导致心脏性猝死的危险，这种危险可通过早期再灌注治疗、β-受体阻滞剂的应用以及其它辅助治疗，使这种危险性明显下降。死亡主要原因即：VF/VT、充血性心力衰竭、心原性休克和左室泵衰竭，或出现血管再堵塞的梗死面积扩展，伴有心脏破裂或心脏结构破坏的机械并发症。应将注意力放在限制梗死面积扩大，治疗心律失常，保护左心室功能上。

　　2. 院前溶栓治疗

　　临床试验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。因为AMI早期心肌具有潜在最大存活可能。有结果显示，院前溶栓治疗是可行和安全的， 在GREAT试验中，医生发现在发病现场实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25%～36%(P＜0.025)。溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。

　　欧洲心梗研究小组(EMIP)发现，院前溶栓治疗平均时间比院内溶栓治疗时间减少55分钟；心源性死亡原因院前治疗组较院内组有明显下降(8.3% ， 9.8%), 其危险因素下降程度由16%～29%(P=0.04)，但前者30天内总的死亡率仅有轻度下降, 两组比较无统计学意义(9.7% ，11.1%)，危险因素下降程度由13%～26%(P=0.08)。

　　在回顾性分析研究中，人们注意到不论病人在到达医院前或之后时间如何, 如在发病平均70分钟内能接受溶栓治疗, 其效果令人满意。EMIP对院前溶栓治疗多因素分析发现, 17%病人预后相对改善。当病人比院内早60～90分钟接受治疗，可获得最大程度受益。医院内减少耽误时间，可以使“door-to-needle”(到急诊室至注射药物)时间缩短至≤30分钟。

　　在院前立即进行溶栓治疗可以减少死亡率。特别是在转运医院时间＞90分钟时, 就可以进行溶栓治疗。欧洲心脏病协会和欧洲复苏协会建议：当来医院途中时间＞30分钟或者医院"door-to-needl"时间预计＞60分钟时, 可进行院前溶栓治疗。

　　3. PCI

　　临床试验显示，PCI 比溶栓疗法有潜在的优势，PCI 后TIMI Ⅲ级开通率大于90%，再闭塞率和梗死后缺血发生率低。早期小规模随机试验发现，PCI 使6周内死亡率和再梗死率降低。近来一项荟萃分析表明，30天死亡率降低34%(6.5%:4.4%)。死亡率和再梗率相加降低40%，出血率降低90%(0.1%:1.1%, p＜0.001)。

　　最近一项研究显示，冠脉造影2年内在再缺血发生率、再介入治疗率、再住院率比溶栓组低。介入组再梗死和死亡率为14.9%。tPA组为23%。GUSTOⅡb试验证明，冠脉成形术对颅内出血危险性较高的老年人同样有益。已获得的资料证明，动脉支架在提高血管开通率，减少梗死笕毖?头锤吹难?艹尚问醴矫嬗杏攀啤６杂行菘苏飨蟆⒎斡傺?⑿穆剩?00次、收缩压＜100mmHg的严重左心衰的病人和死亡危险性高的＜75岁的病人，有再灌注适应症且有出血等溶栓禁忌证的病人，如有条件应该及早使用PCI。

　　4.心源性休克的治疗对策

　　AMI病人伴心源性休克的死亡率很高，早期恢复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少一些病人的死亡。GUSTO-I研究对AMI心源性休克病人行回顾性评估，发现心源性休克发生率为11%，应用PTCA方法比溶栓疗法可减少病人死亡率。早期进行侵入性的治疗使血管重建术后，生存率明显提高，且 PTCA或者CABG可明确降低死亡率。

　　一项随机试验发现，伴有心源性休克的病人中使用主动脉内球囊反搏术(IABP)和机械性或外科血管重建术可减少患者死亡率。在SHOCK试验中，302例患者被随机分为两组。152例病人进行早期血管重建术(ERV)，150例病人为一般性治疗(IMS)。所有ERV组病人，均行急诊早期血管重建术，60%接受PTCA，40%行外科血管重建术。但在两组病人中，80%病人曾使用IABP术，63%的IMS病人接受过溶栓治疗，25%接受延期血管重建术。30天死亡率ERV组病人较IMS组低，但无统计学意义。试验第二终点，即6个月时，ERV组死亡率较IMS组明显降低，有统计学意义(50.3%， 63.1% ,P=0.027)。对＜75岁的病人分析显示，早期血管重建术30天死亡率下降15.4%，(IMS组56.8%，ERV组41.4%，P＜0.01)，而＞75岁病人则相反。对于＜75岁高危病人或有严重左室功能不全伴有休克征象、肺水肿、心律＞100bpm 和SBP＜100mmHg的病人，应尽快行心导管和快速血管重建术(PTCA或CABG)，对院前有溶栓治疗禁忌证病人，也应考虑送可进行侵入性治疗的医院，并能使病人从中获益。

　　5、与缺血、梗死及再灌注相关的心律失常

　　利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来预防室颤和治疗“预警性心律失常”是符合逻辑的，并与临床试验结果相符。利多卡因可使几乎50% 早期出现室颤的病人不再出现严重的室性心律失常。同时，由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率，却同时有增加死亡率的倾向，这可能与对心脏收缩力减弱有关。一项荟萃分析和新临床证据支持这一观点，而使其在降低室颤方面的好处被抵销了。目前，不提倡利多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心律失常。

　　对所有患者都应注意到心脏的异常节律，临床上，需要考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心电图，重新评价心律状况。

[ Last edited by yuren on 2005-5-30 at 09:55 AM ]

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补充危险分层及评估
UAP/NSTEMI是一组临床表现和临床危险性不均一的疾病谱，根据每一具体患者的临床变量或危险因素进行危险评估，不仅可向病人提供有价值的资料，拟定适当的治疗方案，而且有助于临床预后的判断。
㈠ 危险评估的关键因素
用于UAP/NSTEMI危险评估的因素或临床变量较多，其中部分因素为急性血栓形成的危险性标志，对急性危险性事件有较好的预测作用；另有一些因素可能对患者的长期预后有一定的评估价值。
1.急性危险性(血栓形成)预测因素
⑴心绞痛症状：按Braunwald分级，随分级越高，则临床危险性越大，尤其是近48h内有反复静息状态下心绞痛发作者，则出现急性血栓闭塞或急性心肌梗死事件的可能性较大。变异型心绞痛是一种特殊类型的心绞痛，也常为静息状态下发作，伴有ST段一过性抬高，这多与冠状动脉痉挛有关，冠脉造影示冠脉正常或有非闭塞性狭窄，对单纯冠脉痉挛而无狭窄者，药物治疗后预后较好，若合并有冠脉固定狭窄病变者，预后欠佳。
⑵心电图ST段压低：对疑诊ACS患者，ECG有ST段改变对诊断有重要价值，但ECG无特殊异常时仍不能除外ACS的诊断。当出现胸痛发作，且ST段明显压低时，则该患者可能为高危险性；若胸痛发作时无ST段变化，尽管不能排除ACS的诊断，但该患者也系低危状态。静息状态下心电图有时不能反应心肌缺血，甚至血栓形成的动态变化，Holter监测ST段的变化也因局限于2-3个导联而会丢失许多信息。近来，逐渐广泛应用的连续12导联心电图动态监测ST段的变化，对包括UAP/NSTEMI在内的胸痛患者可提供梗死前心绞痛反复发作时冠状动脉闭塞的早期证据，也可显示无痛性或无症状性心肌缺血的客观存在，此外，通过连续监测ST段的动态变化，可发现一过性ST抬高或压低的患者，对这些高危患者的检出，避免了盲目地将其放回家去而致不良后果发生。
⑶肌钙蛋白水平增高：Tn1或TnT反应有不同程度的心肌细胞坏死，血栓负荷增加，并可能存在微小冠脉血管的栓塞。肌钙蛋白增高，提示UAP/NSTEMI患者发生死亡危险性增大，且危险性与肌钙蛋白增高水平呈显著的正相关。一项有关无ST段抬高的ACS的荟萃资料分析显示7个临床试验和9个队列研究中，以TnT或Tn1检测呈阳性的患者较阴性患者的死亡率明显增高（5.2%比1.6%，OR 3.1）。有研究显示在预测心脏不良事件方面，肌钙蛋白水平升高较ST段改变的预测价值大。此外，肌钙蛋白的检测有助于判断患者可否从强化抗栓治疗中获益。若UAP/NSTEMI患者的肌钙蛋白水平明显增高，则通过低分子肝素或血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，可使其治疗后的获益较肌钙蛋白正常水平者显著。因此，肌钙蛋白检测是UAP/NSTEMI患者危险分层的重要评估指标。
⑷冠脉内血栓影：冠状动脉造影可了解冠脉的病变及其程度，严重的多支病变或左主干病变易发生心血管事件。血管病变的严重性与复杂性提示患者处于高危状态，尤其是冠脉内有血栓影者，预示患者近期易发生急性冠脉闭塞事件。
2.长期危险性评价因素
⑴年龄：随着年龄的增长，冠心病的发生率增高，其危险性也增大。老年UAP/USTEMI患者发生心血管事件(死亡与心肌梗死)较年轻患者(<60岁)增高3倍。
⑵既往病史：若患者既往有心肌梗死、严重的心绞痛发作、伴有糖尿病或曾行经皮冠脉介入干预(PCI)或冠脉旁路移植术(CABG)病史，提示这类UAP/NSTEMI患者是高危人群，对患者的远期预后有明显影响。
⑶左室心功能状态：左心功能减退是影响ACS患者临床预后的***预测因素；伴有左室射血分散(LVEF)≤40%者的心血管事件发生率较LVEF正常者明显增高。
⑷C-反应蛋白(CRP)：CRP增高反应ACS患者体内存在活动性炎症或不稳定性冠脉斑块，CRP浓度的增高主要与患者的远期预后密切相关。在有心肌缺血损伤或肌钙蛋白升高的患者，CRP增高对预后的预测价值显著增强。
㈡ UAP的危险分层
根据UAP患者的病史、胸痛特征、临床发现，ECG检查或肌钙蛋白监测，推测其近期发生非致命性心肌梗死或死亡的危险性大小，特将UAP患者分成高危、中危及低危人群。
UAP的危险分层
危险分层 高危(至少有下列特征之一) 中危(无高危特点，但有下列特征之一) 低危(无高中危特点，但有下列特征之一)
①病史 近48h内有加重的缺血性胸痛发作 既往有心肌梗死、外围血管病或脑血管病，或CABG，曾用过阿司匹林 近2周内发生的CCS分级在III级或以上的胸痛，伴有高、中度冠脉病变可能者
②胸痛性质 静息心绞痛>20min 静息心绞痛>20min、现已缓解，有高、中度冠脉病变可能性，静息心绞痛<20min,经休息或含硝酸甘油缓解 无自发性心绞痛>20min持续发作
③临床体征或发现 第三心音、新的或加重的奔马律，左室功能不全(EF<40%)，二尖瓣返流，严重心律失常，或低血压(SBP≤90mmHg)或存在与缺血有关的肺水肿、年龄>75岁 年龄>70岁
④ECG变化 休息时胸痛发作伴ST段变化>0.1mv；新出现束支阻滞；持续性室性心动过速 病理性Q波或T波倒置>0.2mv 胸痛时ECG正常或无变化
⑤肌钙蛋白监测 明显增高 轻度升高 正常