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基本资料 患者男性 59岁 汉族 农民
主诉 上腹部阵发性疼痛8小时余
现病史 患者自诉8小时前睡眠中感觉上腹部疼痛,阵发性可耐受。与**变化无关。无头痛及头晕无恶心及呕吐,无腹泻及便血。无右肩部疼痛。晨起疼痛感较前明显加重,阵发频率增加。急来诊。患者发病前,精神情绪饮食睡眠二便正常。
既往史 既往体健,无高血压糖尿病心脏病病史。无药物过敏史。
个人史 生于原籍,无外地久居史。无特殊饮食习惯,无烟酒等不良嗜好
婚育史 25岁结婚,育有1子两女体健。
家族史 否认家族中有阳性病史可载。
体格检查 T 36度 P78次/分 R 17次/分 BP 165/95MMHG 中年男性,体格偏胖,面色苍白表情烦躁,痛苦貌。自主**,神志清楚问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆对光反色灵敏。鼻居正中口唇无紫绀,咽部无红肿充血,扁桃体不大,无颈静脉怒张,胸部呼吸运动正常,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆,未见肠型及蠕动波。触诊腹部稍软,上腹部正中略偏右处压痛反跳痛,轻度肌紧张。无板状腹。墨菲氏征(—)肝区无叩击痛。肝胆肋下未触及。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(—)。麦氏点压痛(—)。肠鸣音正常,脊柱四肢活动如常。戈登氏 征、霍夫曼征、巴宾斯基征(—).
初步诊断
1 急性胃炎
2 高血压?
处理
1)654-2 10MG 肌注
2)0.9生理盐水 100ML
奥美拉唑 40 MG 静滴
3)0.9生理盐水 250ML
氨曲南 4。0 静滴
4)左氧氟沙星 0.4 静滴
患者在注射完奥美拉唑,自诉感觉好多了。氨曲南用上约10分钟左右患者突然出现寒战,哆嗦。急测体温36.9度。考虑"输液反应”?立即换
异丙嗪25MG 肌注
0.9生理盐水 250ML
VC 2.0 静滴
地米 5MG
让患者多喝点温水,加被子。观察10分钟左右患者好转,未出汗。换左氧注射至结束。。嘱患者暂不用进食,饿时进少量小米粥,平稳回家。
下午2点28分,患者由家属带回诊所,自述中午喝小米粥后,又出现疼痛,能坚持。查体 T36.9度 BP 160/95MMHG 上腹正中略偏右处压痛反跳痛,墨菲氏征(----)麦氏点压痛(---)。考虑胃窦炎?遂让患者去上级医院检查。资料如下;
患者在本地医院诊断为 胆石症。
患者在医院治疗好转,但阵发性疼痛仍存在又转上级医院做进一步检查。资料如下
患者在上级医院诊断为 重度胃炎 十二指肠憩室。给予 左氧联合奥硝唑 注射5天。嘱5天后再去复诊。因去上级医院路途远,患者带药来我处注射,注射第一天患者出现过腹痛,给予VK3 80MG肌注,缓解,余四天平稳注射未再出现疼痛。该病例我会继续追踪治疗结果。
我一直在考虑,该患者夜间出现的腹痛,是因为急性胃炎,还是胆石症?
患者在注射氨曲南出现的寒战,是输液反应?还是胆石症?
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