发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 9954|回复: 7

[病例讨论] [优秀病历展示活动]+(原创)+急性胃炎+胆石症

[复制链接]
发表于 2014-3-31 14:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
    基本资料     患者男性     59岁     汉族     农民
    主诉    上腹部阵发性疼痛8小时余
    现病史     患者自诉8小时前睡眠中感觉上腹部疼痛,阵发性可耐受。与**变化无关。无头痛头晕无恶心及呕吐,无腹泻及便血。无右肩部疼痛。晨起疼痛感较前明显加重,阵发频率增加。急来诊。患者发病前,精神情绪饮食睡眠二便正常。
     既往史    既往体健,无高血压糖尿病心脏病病史。无药物过敏史。
     个人史     生于原籍,无外地久居史。无特殊饮食习惯,无烟酒等不良嗜好
     婚育史     25岁结婚,育有1子两女体健。
      家族史     否认家族中有阳性病史可载。
     体格检查   T  36度   P78次/分  R 17次/分 BP  165/95MMHG   中年男性,体格偏胖,面色苍白表情烦躁,痛苦貌。自主**,神志清楚问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆对光反色灵敏。鼻居正中口唇无紫绀,咽部无红肿充血,扁桃体不大,无颈静脉怒张,胸部呼吸运动正常,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆,未见肠型及蠕动波。触诊腹部稍软,上腹部正中略偏右处压痛反跳痛,轻度肌紧张。无板状腹。墨菲氏征(—)肝区无叩击痛。肝胆肋下未触及。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(—)。麦氏点压痛(—)。肠鸣音正常,脊柱四肢活动如常。戈登氏  征、霍夫曼征、巴宾斯基征(—).
      初步诊断
          1  急性胃炎
          2   高血压?
      处理
     1)654-2  10MG    肌注
     2)0.9生理盐水   100ML
         奥美拉唑      40 MG               静滴
     3)0.9生理盐水    250ML
         氨曲南       4。0                     静滴
     4)左氧氟沙星    0.4                    静滴
     患者在注射完奥美拉唑,自诉感觉好多了。氨曲南用上约10分钟左右患者突然出现寒战,哆嗦。急测体温36.9度。考虑"输液反应”?立即换
      异丙嗪25MG    肌注
      0.9生理盐水    250ML
      VC       2.0                静滴
      地米      5MG
    让患者多喝点温水,加被子。观察10分钟左右患者好转,未出汗。换左氧注射至结束。。嘱患者暂不用进食,饿时进少量小米粥,平稳回家。
    下午2点28分,患者由家属带回诊所,自述中午喝小米粥后,又出现疼痛,能坚持。查体 T36.9度  BP  160/95MMHG 上腹正中略偏右处压痛反跳痛,墨菲氏征(----)麦氏点压痛(---)。考虑胃窦炎?遂让患者去上级医院检查。资料如下; 021.JPG 014.JPG 018.JPG 022.JPG 023.JPG
      患者在本地医院诊断为 胆石症。
      患者在医院治疗好转,但阵发性疼痛仍存在又转上级医院做进一步检查。资料如下




015.JPG 019.JPG 020.JPG

患者在上级医院诊断为     重度胃炎   十二指肠憩室。给予   左氧联合奥硝唑   注射5天。嘱5天后再去复诊。因去上级医院路途远,患者带药来我处注射,注射第一天患者出现过腹痛,给予VK3   80MG肌注,缓解,余四天平稳注射未再出现疼痛。该病例我会继续追踪治疗结果。
      我一直在考虑,该患者夜间出现的腹痛,是因为急性胃炎,还是胆石症?
       患者在注射氨曲南出现的寒战,是输液反应?还是胆石症?




   


016.JPG

5 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
绿漫天涯 + 1 活动奖励!

查看全部评分

收到5朵
发表于 2014-3-31 14:28 | 显示全部楼层
怎么彩超没做?要怀疑胆石证
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-3-31 14:32 | 显示全部楼层
CT片看到肝内胆管结石,胆总管上段结石待排,T管引流,胆道镜探查取石
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-3-31 15:51 | 显示全部楼层
我很我恨我狠 发表于 2014-3-31 14:28
怎么彩超没做?要怀疑胆石证
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

彩超里面有。
发表于 2014-3-31 15:51 | 显示全部楼层
我很我恨我狠 发表于 2014-3-31 14:28
怎么彩超没做?要怀疑胆石证
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

彩超里面有。
发表于 2014-3-31 15:52 | 显示全部楼层
我很我恨我狠 发表于 2014-3-31 14:28
怎么彩超没做?要怀疑胆石证
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

彩超里面有。 020.JPG

5 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

  • yjb5200120+5感谢提供帮助 ,送花香香~~
收到5朵
发表于 2014-3-31 17:44 | 显示全部楼层
急性胃炎,药物过敏不准使用地米
发表于 2014-4-3 12:40 | 显示全部楼层
回复 7# 医为仁人之术

为啥??。?。?。?,
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 21:55

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.