爱爱医医学论坛
标题: 【"名医"浅论】【第七期】戏说主动脉瓣狭窄心绞痛的机制 [打印本页]
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 19:35
标题: 【"名医"浅论】【第七期】戏说主动脉瓣狭窄心绞痛的机制
本帖最后由 我不是名医 于 2014-7-31 20:27 编辑
戏说主动脉瓣狭窄心绞痛的机制
作者：我不是名医
【引子】
心绞痛，大家一看这个字眼儿，就联想到冠心病，冠心病的心肌缺血已经广为大家所知，我就不赘述了，非冠心病的心绞痛，首当其冲的是主动脉瓣疾病，今天，咱就说说，主动脉瓣狭窄。文中的部分思考均是本人和网友思考讨论的结果，也请各位大能老师指导，大家一起来找茬儿
【主动脉瓣狭窄概述】
主动脉瓣狭窄的原因，在我国以风湿最常见。正常瓣膜面积3-4cm2，早期的病变，瓣膜增厚，病变进一步发展，将会导致瓣口面积减少，一般情况下，面积≥2几乎不会出现血流动力学改变（实用内科学14版说的是1.5-2），所以轻度瓣膜狭窄是不会心绞痛的，如果有，请找其他原因；当瓣口面积＜或等于1cm2的时候，就会出现血流动力学异常，就可能出现心绞痛发作了，一个优秀的临床医生，要知其然，也要知其所以然。
【主动脉瓣狭窄引起的血流动力学改变】
接下来我们一步步分析血流动力学改变的机制，和心绞痛发作的机制。
当瓣口严重狭窄时，左室收缩期末压力明显增高，瓣口狭窄，血液流出受阻，心输出量下降，人体启动代偿机制：心肌肥厚。这里很好理解吧，比如小伙子打架，我胳膊细的时候干不过你，嘿，我把胳膊腿儿练粗了还干不过你？小样儿！
心脏代偿时，心肌细胞肥大，心肌肥厚，主要是左室肥厚，肥厚的左室收缩力增加，以克服瓣口狭窄所带来的阻力，这样就可以维持正常的心输出量满足脏器需要。
心肌肥厚满足了心脏代偿性增加心输出量的要求，但也降低的心脏的顺应性，所谓顺应性，就是弹性回缩力。好比小姑娘和老太太皮肤的顺应性是不一样的…。心脏的顺应性下降，在心室舒张期末压增高，出现舒张性心力衰竭，这里我长期思考一个问题：为何心脏顺应性下降会导致舒张末压升高呢，笔者猜想：心肌顺应性下降，舒张期不能有效的把心房的血流“吸入”心室，启动Frank-starling机制，使静脉回心血流量增加，这样就导致了舒张末压升高。无论是如何导致舒张末压升高的，请记住：心肌肥厚，影响心肌顺应性，心室舒张末压升高，心舒张功能下降，这是经典的舒张性心力衰竭机制之一。这不算本讲课所讲的内容，可以算是长期以来大家对”名医”支持的补偿把，嘿嘿。
也请牢记这几段知识，因为下面心绞痛的机制跟上述几段关系明显。
接到上一段话说，心肌肥厚，需氧量就增加，同样的冠脉血流量，不能满足更多的心肌细胞供氧，这就是我曾经讲过的【需氧量增加性心肌缺血】（参加另一帖子：【"名医"浅论】【第六期】识心肌缺血的几个特异性（心肌顿抑、心肌冬眠等）https://bbs.iiyi.com/thread-2504820-1.html）。另外，为克服瓣膜狭窄，心脏做功增加，耗氧量也增加，故而，我们总结出：【心绞痛发生机制之一】左心室壁增厚，心室收缩期压力增高，射血时间延长，心肌耗氧量增加。
刚才说了，瓣口狭窄，血液流出受阻，心肌肥厚，心脏长大了，但是{MOD}心脏的口粮没变，心脏没长大的时候，{MOD}心肌口粮的冠脉就这么几根，心肌增大了，冠脉没变，或者变化很小，不足以满足心脏需求，同时肥厚的心脏做功增加导致收缩期时间延长，舒张期缩短，众所周知，冠脉灌注主要是在舒张期，所以舒张期缩短，冠脉灌注减少，这导致【供氧不足性心肌缺血】。心肌细胞吃不饱，于是就心肌就开始[根据相关法规进行屏蔽]了，心输出量降低了，自然就心绞痛了。我们总结：【心绞痛发生机制**】心肌肥厚，导致心肌毛细血管密度减少，供血不足。
刚才我们提到了，心肌肥厚，收缩期心腔压力增加，心腔高压会压迫心内膜下血管，导致供血不足，但是我刚才也提到了，收缩期对冠脉供血的影响不及舒张期，所以，这点缺血还不足以诱发出心绞痛；舒张期，心室舒张末压升高（心脏顺应性下降所致），一样，心腔压力升高，心内膜下血管受压，供血不足。总结：【心绞痛发生机制之三】舒张期心腔内压升高，内膜下血管受压，心肌供血不足。
最后一点，也是理解起来较为复杂的一点，我先把结论说出来：
【心绞痛发生机制之四】左心室舒张末压升高，舒张期，主动脉-左心室压力差降低，减少了冠脉灌注压。书本上并未就这一点详细解释，关于这一点的解释，笔者曾向网络一位伟大的医生讨论，在米国医学教材找出了答案，说多了复杂，简单一点，无论是心脏收缩期还是舒张期，强烈的收缩（比如心肌肥厚）和费劲的舒张（舒张期心室内压压显著增高）都会吧压力传导给冠脉，用一个公式来表达：有效的冠脉灌注力（力的方向指向冠脉走向心脏方向）=主动脉压力 减去 阻力，而刚才提到的心脏强烈的收缩和费劲的舒张（冠脉狭窄不在此次讨论之列，别给我添堵啦），这样理解，明白了吗？
关于第四点，我在2、4、5楼继续分析，精彩不断，不要放过哦
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 19:36
本帖最后由 我不是名医 于 2014-7-7 20:21 编辑
关于第四点，如果你英文好，你可以来读读：
[attach]1809276[/attach]
[attach]1809277[/attach]
这是一位传奇大能给我分享的知识，未得到其允许，原文我就不能发出来了，我只发个图
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 19:36
本帖最后由 我不是名医 于 2014-7-7 21:52 编辑
太累了，喝口水继续
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 19:56
本帖最后由 我不是名医 于 2014-7-7 20:03 编辑
下面我再说一下，关于第四点：
左心室舒张末压升高，舒张期，主动脉-左心室压力差降低，减少了冠脉灌注压。
这主要涉及力学，我想大多数人是这样思考的，一张图如下：
[attach]1809280[/attach]
我们凭空想象，血流方向：左心房→左心室→主动脉→冠脉，
按照这个方向，位于上游的左心室舒张末压，为何成为了冠脉的阻力呢
其实，这受一个思维影响，也是中国式教育的悲剧，吐槽吧，
我们反抗不了教育制度，就要学会自我革新，考脑袋想，
推荐从事心内的人都去买一个心脏模型，这样思考会简单得多
接上面的话题
为什么 位于上游的左心室舒张末压，为何成为了冠脉的阻力呢
我们来说说冠脉的走形
冠脉开口于主动脉窦部，然后就走形与心外膜下，重点来了，哎呀妈呀，它的走形是和心脏贴在一起的，而不是向主动脉一样是远离心脏走形的，所以了
上述这个图就是错的！
冠脉贴于心脏走形，各大血管走形与心脏表面，然后深入心肌里层供血，舒张期，主动脉瓣病人的心肌弹性回缩力下降，
关于弹性回缩力，再举一个形象的例子，凹陷性水肿的病人的皮肤弹性回缩力就下降，我们摁进去，老半天才弹起来
心肌也是一样，弹性回缩力下降，就好像水肿的皮肤，老半天才会谭回来，
舒张末压增高，舒张期，心肌不能有效回缩，这种高压力的状态持续时间久延长，传递到心肌，就成了阻力。
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 20:04
本帖最后由 我不是名医 于 2014-7-7 20:09 编辑
接到上一层楼说
舒张期，心室舒张压力增高，传递到心脏，成了冠脉血流的阻力，他的力方向是向心脏壁层
收缩期、舒张期的力量方向，我们可以再用一个比喻
一个充气的气球
心肌肥厚的强烈收缩，好比是用手使劲儿的捏气球，力量大了，气球就会爆
心肌的舒张压力增高，好像是气球内壁持续高压，就会有一个力从内部向外部攻击，就造成气球壁张力很高，张力高了，自然就会对气球壁形成一个阻力，冠脉就是气球上的血管，这样就形象的解释了，舒张末压增高成为冠脉阻力的原因了
亲，明白了吗
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 20:11
请各位点评吧
我越来越发现，内科/诊断，这些课本，每一句话都是经典，一句话可以写上万字来论证它的正确性，
话说回来，存在就是真理，如果你是在理解不到，只有记住这个真理，再运用她了
当然，最好能做到：知其然，也知其所以然
你们看到的一个结论，都是名医费劲脑子，千思万虑，和各位大能讨论的结果，珍惜这个学习机会吧
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 20:42
本帖最后由 我不是名医 于 2014-7-7 21:53 编辑
欢迎各位爱爱医坛友支持【"名医"】系列帖子文章，欢迎点评，你的评论是促进我成长的动力，你的差评及建议是我进步的方向。
链接：
禁止**
[/hide]禁止**@踏雪无痕 @旧日足迹 @余小笨 @若雪 @guijinqiang
[/hide]
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-7 22:01
文中可能有不尽人意之处，请大家来找茬儿，说的对的 有奖励，错别字不算哈 
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-8 22:29
作者: 周国兵2 时间: 2014-7-9 08:59
老师费尽了心血，无以言表。
作者: 我不是名医 时间: 2014-7-9 09:39
欢迎捧场
作者: 陈南宁 时间: 2014-7-9 12:30
学习了。谢谢分享。
作者: 公孙少秋 时间: 2014-7-9 21:42
顺应性下降，说明心肌不容易被扩大或缩小，可以理解为心肌变得固执。舒张的时候就更加需要舒张，进一步加大舒张的力度，所以舒张末压减小。
为何会心绞痛，最大的原因是冠脉供血不足。而导致供血不足的原因是主动脉狭窄，泵出去的血减少，那么冠脉得到的自然减少，吃不饱就哭，本能反应。
是吗？名医，哈哈
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
作者: fen7296 时间: 2014-8-2 21:40
不错，学习了，查了下顺应性：顺应性是指在外力作用下弹性组织的可扩张性，公孙版主的解释更加生动
作者: dliuke 时间: 2015-2-18 15:12
恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2015年第2期，请点击2015年《爱爱医》杂志2月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持，祝新年快乐！
| 欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) |
Powered by Discuz! X3.1 |