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[专题讲座] 【“名医”浅论】【第一期】从一个病例映射出一个临床医师基础知识的重要性

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发表于 2014-5-29 16:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 我不是名医 于 2014-6-5 21:44 编辑

           病例映射出一个临床医师基础知识的重要性
                                    

    作为一名临床医师,基础知识的重要性。有爱爱医友问需要看什么书才能提高,有人推荐了大量的专业书籍,而我只是推荐掌握内科、诊断、生理及病理生理知识。这不是在贬低大家基础知识不够扎实,是应该更加强化夯实基础。我工作以后,我单位有一名经验丰富的医师,理论知识非常扎实,深德患者及同事好评,我向其请教如何学习,他只说了他自己每2年都要把内科、诊断、病理生理再看上一篇,温故而知新,每一次阅读都让他有更深的领悟。我把这位优秀同事的经验分享给大家。通过一个病历来讨论基础知识的重要性。


背景前提:你是一名社区夜班急诊内科医师,什么病都得看。
   
     这里补充一下:较多爱爱医医友回帖说楼主处理不恰当,
        那么以我们目前的经验、知识和眼光去看待一个基基础的问题,当然是漏洞百出。正如一个副主任的水准来评判一名住院医师,肯定是千疮百孔。
   而正因为这个病例在最初的诊治过程中,有欠妥当,故而楼主以身试法,以自身作为教材,体现基础知识的重要性。

病历资料:
一般情况及现病史:
患者男,55岁,教师,因“突发背部疼痛10天,加重1小时” 入院,入院前10天余,患者于紧张、焦虑后出现背部疼痛,位于胸椎上段及两侧,疼痛剧烈,性质模糊,伴大汗、胸闷,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、心前区压榨感,疼痛与呼吸、运动等关系不明显,疼痛可自行缓解,发作频率约2-4/次不等。1小时前,上述症状再次发作,遂急诊来我院门诊,***途中疼痛逐渐减轻,至医院时已无疼痛

初步体征:
T:36.6 ℃,P72/分,R20/分,Bp:158/92 mmHg。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音,无哮鸣音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心浊音界未叩出,心律72/分,律齐,各听诊区未闻及心脏杂音。腹部平坦、软,全腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,未扪及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。脊柱无畸形,疼痛区域皮肤无红肿、发热、疼痛等。

问题1:如果你是接诊医师,你会怎么做呢?
我接诊这个病人的时候是在社区,当时只能查心电图、胸片、超声,连CT都没有,实验室只能查血常规、肝肾功、心肌酶学、淀粉酶。

我的考虑:我想绝大数医师都会这样分析:患者阵发性胸痛,无外伤,疼痛发作时剧烈,可自行缓解,与呼吸及运动都没关系,才55岁,又是教师,首要的肯定是拍个片对吧!

胸片如下:

该病人胸片

该病人胸片

胸片报告:心脏形态正常,双肺、纵膈及胸椎未见异常。

问题2:结果发现胸片无明显异常,肺及纵膈都没问题,骨头没问题,椎体没问题,肋骨也问题,这。。。

我的考虑:当时可是难住我了,真心没辙了,什么?问上级医师?亲,要学会***,社区没有上级医师!多点耐心,其实并不复杂!我没辙了,只能常规检查,查血常规肝肾功、淀粉酶,心电图等。

生化指标:肝肾功、血常规未见明显异常,仅嗜酸性粒细胞比率略增高。

到此,大家又会做何诊断呢,下一步又怎么做呢!

   继续分析:患者发作性胸痛,疼痛成都非常剧烈,表面没什么诱因及缓解因素,但是疼痛很符合内脏疼痛的特点,一点都不像躯体性疼痛!(这里就有个基础知识点,诊断学,躯体性疼痛、内脏性疼痛、牵涉痛,在腹痛部分讲解),那么既然是内脏性疼痛,有可能是某些疾病的不典型体表投射?(牵涉痛?),肺?胸膜?胸片提示肯能行小!再来,食管、胃?没有伴随症状,消化性疾病发作性疼痛多有一定规律或与饮食相关且和**有关(诊断学基础知识),不能排除,但是可能性偏小,继续推理,胆囊?肝脏?心脏?可以空腹打个超声及心电图,这个简单易行,准备计划给病人检查了。


腹部超声未见异常,
   心电图如下: 修改后1.JPG 2011-07-27-08b.jpg

   
Ⅲ、avF导联有Q波,
我的分析:患者虽有Q波,但无胸痛,不典型的AMI有左侧上肢、下颌甚至牙痛,或可有消化道症状,但是这些都没有,可能是位置性Q波,可能没什么意义,谨慎起见,又补查了一个心肌酶、肌钙蛋白,


肌钙蛋白:0.9ng/ml

(当时我只是一名刚注册的住院医师,别说太深奥的东西,专家都能看懂的东西没啥稀奇,要大家都能看懂的东西才是基础,我再这篇文章中重点分析的是基础知识)

(或许经验老练的医师可以从上述心电图直接判断AMI,但是对于多数住院医师来说,可能较为困难)

我恍然大悟,这是个AMI啊!不典型的心肌梗死,其疼痛的程度,发作性疼痛都符合,
话到这里,诊断应该明确了,各位看官不要骂我,上面很多图片 资料都是误导你们的,后头的话都不说了,给予抗栓治疗后,心电图就更加明显了,随访三月无胸痛发作,有效的治疗更证实了我的诊断。



从上面这个情况我们可惜学到:
1,重视基础知识的重要性,不要本末倒置,过度的去专研深奥的专科书籍,而忽略了基础知识,万丈高楼平地起,这是真理!
2,在临床遇到不典型症状,遇见诊断困难时,尝试从最简单最根本的地方分析起走!
3,重视简单基础检查的重要性,床旁心电图,尤其是在中老年患者身上,几块钱的心电图往往可以发现很多难以发现的问题,这真不算是过度医疗!这也用事实回答了***一个同事扥问题《胃肠道症状真的有必要做心电图吗》,现在你觉得呢?有必要做吗?
4,住院医师是与患者接触最多、了解最多的,往往细微之处都是由住院医师发现的,不要认为有上级医师查房指导,自己做个牵线木偶就可以了,这样难以提高!
5,还有就是最重要的,就是思考,有一个名人说过;一天一天重复的忙碌,那只是在工作,只是在忙碌,而更多时间需要我们思考,思考才能让我们进步。

我还有非常多的个人诊治经验,在以后可以与大家分享,希望大家重视基础的重要性,推荐住院医师在主治以前不要看专科书籍,反复的看内科、诊断、病理生理吧。

  谢谢

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发表于 2014-5-29 16:16 | 显示全部楼层
大家有不同意见  尽请点评。
发表于 2014-5-29 16:20 | 显示全部楼层
踏雪无痕 版主,你肯定没看
发表于 2014-5-29 16:43 | 显示全部楼层
我不是名医 发表于 2014-5-29 16:20
踏雪无痕 版主,你肯定没看

很仔细的看过了,但忘了你以前发过,都两年前的事情了,我哪里能记得住啊!呵呵!
发表于 2014-5-29 16:43 | 显示全部楼层
我献丑几句,哈哈。

这个病人(不是事后诸葛亮啊),后背部疼痛10天,而且每次痛都伴有大汗,胸闷,这绝不是骨关节病,所以我的第一诊断不会考虑关节性疾病,若然,得多严重的关节病才会出现大汗啊?关节的问题也不会导致胸闷。胸背痛必须排除5大致命性疾病,方搞其他。尤其这种伴随大汗、胸闷的,不先排除心梗、夹层,我想自己都睡不着。心电图和心肌酶学必须做,不做的话反复跟患者交流病情,会死人的。很多人觉得是危言耸听,但你遇到一例之后你就知道这必要性。反正我遇到过,不过责任不是我的,10年的时候。

至于怎么排除主动脉夹层,我觉得很重要的一点是有没有危险因素,比如年龄?吸烟?血压?血脂?胸片似乎不能发现什么有价值的,CT是最好,但是贵,以来几百块患者不愿意,而且也差不多95%的患者事后证明不是夹层,难道就没必要做了吗?很难讲,我说不清楚,希望楼主可以就这个问题交流交流。

楼主强调基本功,我非常赞同,自己也一直在努力。不过有些时候专科书籍还是需要看的,不能说绝,哈哈,勿喷。就呼吸内科来说,我的枕头就是协和呼吸病学第二版。当然,内科学、药理学、生理学、诊断学确实是重中之重。有高手说,这几本,其实就是武功秘籍,学不好这几本,别妄想学九阴真经九阳神功,因为你吃不消。

最后,感谢楼主的病例。中老年人、胸背痛、大汗、胸闷,必须先排除心梗、夹层、气胸肺栓塞心包积液

互勉。说的不对,直接指出来,一起交流。

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  • 余小笨+7哈哈,我喜欢七,所以送七朵,不过说真的,赞一个肯定不够表达我的意思。点32个赞吧
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发表于 2014-5-29 16:54 | 显示全部楼层
这个病人,再看下来的时候,我也考虑过胆囊的问题,会不会结石?轮转的时候还是见到过很多腰背痛、胸痛后腹部B超发现时胆囊结石、胆总管结石的,不过这个倒不会一下子致命,所以可以先缓缓。但体检必须做,墨菲氏征等。

我更有兴趣的是,这个患者的病情比较丰富多彩,有梗死,但是又不彻底,否则不会拖那么久,后续怎么治疗?如果没有结实的药物干预或者PCI的话,患者难免会复发。而且下次未必会像这次这么幸运。
发表于 2014-5-29 17:21 | 显示全部楼层
这个病例从症状上来看虽然症状不是很明显,但符合心绞痛或心梗的基本症状,从心电图检查来看虽然Ⅲ、avF导联有Q波,但也不像下壁心梗急性发作的心电图,如果是我遇到下壁心电图改变的病人一定会继续查V7-9,V3r-V5r心电图,看右室其他导联有无心电图改变。不过这个病人的确很容易让年轻医生误诊和不敢轻易诊断,这个就要像楼主说的那样,要有足够的基础知识加临床经验才能准确加以判断。请大家继续分享自己的经验。

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发表于 2014-5-29 18:23 | 显示全部楼层
楼主在当年基层医院简陋的条件下能够积极思考,勇于探索,并且进一步把问题提高到基本功学习的高度,很是难得,估计现在早已经是进入新的阶段了。
不过,就这个病例本身看,其实可以思考的还有很多很多。简单说点,楼主最后做出认为正确的判断就是依靠了肌钙蛋白的升高,因此排除了其他诊断。这是值得商榷的。患者已经不典型胸痛10多天了,很多疾病事实上在出现胸腹痛的同时都可以导致肌钙蛋白的升高。也就是说,肌钙蛋白升高不是心梗的代名词,而只是提示心肌可能有坏死,而导致心肌急性坏死可能性比较大的是心梗,仅此而已。如果没有条件进行进一步的检查,也应该动态检测心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白等的演变情况以确定诊断。

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发表于 2014-5-29 18:25 | 显示全部楼层
本帖最后由 王若琦 于 2014-5-29 18:28 编辑

这个病例如果是心梗也基本考虑是个非ST段提高的心梗,心电图的演变要更加重视。
发表于 2014-5-29 22:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 旧日足迹 于 2014-5-29 22:24 编辑

感谢楼主分享精彩的病例,楼上各位老师分析的很全面,很透彻,很有深度,看了,学习了很多。
个人观点:
从医疗安全角度分析:患者就诊于基础医疗机构,设备有限,诊疗受限,如不能及时确诊时,首先向患者及家属交代病情可能恶化的可能,目前检查手段有限,建议其转上级医院进一步治疗,并说明转院途中风险,必要时反复向患者家属交代病情,并签字以示,如果患者及家属表示理解,但坚持在基层医院继续诊疗,也要签字,如出现病情恶化、误诊、漏诊、延误病情等情况由患者及家属自己承担。诊断:应该动态监测心电图、心肌标志物、心肌酶学等检查以便诊断心梗。
治疗:积极对症、支持治疗及完善相关检查的同时请上级医疗机构会诊。
楼主的做法看起来符合诊疗常规,但一旦患者出现意外,如果患者家属追究起来,必定是一起医疗**,甚至定为医疗事故。

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发表于 2014-5-29 23:02 | 显示全部楼层
本帖最后由 我不是名医 于 2014-5-30 09:27 编辑

回复 10# 旧日足迹

为何会是医疗事故呢?完全符合诊疗常规,你是说没有转院介入治疗?我只是在文章中分享诊断过程,在临床诊疗过程中,若是有我们无条件而又对病人更好的治疗措施,我们肯定会告知患者,最终如何选择在于患者。。
还有,医疗事故的帽子 不能乱扣哦,我没指望做名医,但也不会做一个庸医,珍惜生命是我们每一个医务工作者的希波克拉底誓言
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-5-29 23:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 我不是名医 于 2014-5-30 09:25 编辑

回复 10# 旧日足迹

这里引用一个心理医生的话,作为一名优秀的医生,不能帮助病人做决定,而是告知病人如何做决定。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-5-30 09:23 | 显示全部楼层
我不是名医 发表于 2014-5-29 23:02
回复 10# 旧日足迹

为何会是医疗事故呢?完全符合诊疗常规,你是说没有转院cpi?我只是在文章中分享诊 ...

勿伤和气,旧日足迹可能还真是没看清楚,哈哈。希望多点这样的交流,如果一味的都是感谢啊、谢谢啊、学习了、好帖子、楼主好人.....之类的回复的话,也就没有讨论的意义了。

质疑、澄清、再质疑,再度澄清.....这样一个过程,不管是专业也好,人文也罢,都有助于提高自己。是吧?

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发表于 2014-5-30 12:21 | 显示全部楼层
患者男,55岁,教师,因“突发背部疼痛10天,加重1小时” 入院,入院前10天余,患者于紧张、焦虑后出现背部疼痛,位于胸椎上段及两侧,疼痛剧烈,性质模糊,伴大汗、胸闷,最初一看此病例像一个冠心病,心绞痛的症状,开始考虑骨关节病,基本上有一点功底的医生估计都不会考虑这个疾病的
我恍然大悟,这他妈是个AMI啊!不典型的心肌梗死,其疼痛的程度,发作性疼痛都符合,
话到这里,诊断应该明确了,各位看官不要骂我,上面很多图片 资料都是误导你们的,后头的话都不说了,给予抗栓治疗后,心电图就更加明显了,随访三月无胸痛发作,有效的治疗更证实了我的诊断。
,有经验的医生基础知识扎实的医生第一眼,患者首先看患者中老年病人男,55岁,教师,因“突发背部疼痛10天,加重1小时” 入院,入院前10天余,患者于紧张、焦虑后出现背部疼痛,位于胸椎上段及两侧,疼痛剧烈,性质模糊,伴大汗、胸闷,基本上不会考虑其他疾病首先考虑,心绞痛心肌梗塞,,这个与楼主主题是一致的,里面强调的就是医生的基础功底符合主题,大家的分析也让人受益匪浅,温故而知新,医生就是这样学习一辈子到老还有没有学习到的东西

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发表于 2014-5-30 16:36 | 显示全部楼层
全是各位版主在回帖
发表于 2014-5-30 20:03 | 显示全部楼层
我不是名医 发表于 2014-5-30 16:36
全是各位版主在回帖

版主们讨论也可以带动会员一起讨论,我们版主起个带头作用。
发表于 2014-5-30 20:11 | 显示全部楼层
看了这个病例,又让我想起本月27号晚上十一点多收的一个患者,真心闹心啊,是我们医院儿科静点室护士长的姥姥。88岁,既往糖尿病史20年,口服二甲双胍,血糖控制尚可,高血压史4年,口服硝苯地平缓释片维持,问诊时,自诉症状只有上腹部闷(的确就是这么说的,没错,就是上腹部闷,伴恶心,无呕吐,,,,而且上腹部压痛阴性,墨菲征阴性,麦氏点压痛阴性。晕了。真的没有胸闷、气短,无心悸、胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,无平卧受限,查心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞,完右本来就有T波与主波方向相反,并且该心电图与一周前患者心电图无变化,无任何变化)该患者给予胃复安肌注后症状完全消失,幸好我脑子一热,给急检了心肌酶和肌钙蛋白(我们医院做不了肌钙蛋白,都是送到省城,一般要三天才回来,太耽误事了。)心肌酶回报未见异常,本人还是一直应用扩张冠脉学管药物,至于为什么,我自己也说不清楚,每次跟家属交待病情,都很矛盾,一边解释不清楚心脏怎么了,一方面还要应用心脏药物,今天(30号),肌钙蛋白终于回来了,吓一脑袋瓜子汗啊,肌钙蛋白正常值0.034ng/ml,结果该患者6.34ng/ml。。。。。。
后来总结了一下,该患者糖尿病史20年,糖尿病本身对疼痛的敏感程度就降低,再有,患者有可能是局灶性的梗死(不知道局灶性的梗死,肌钙蛋白会这么高吗?)
再有心肌酶一点都不高,(这也是发病5小时左右采血的)为什么呢?
教训:看患者一定要宁重勿漏。

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发表于 2014-5-30 21:50 | 显示全部楼层
回复 17# 余小笨

老年糖尿病,可以是无痛性心梗
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-5-31 13:09 | 显示全部楼层
本帖最后由 旧日足迹 于 2014-5-31 13:21 编辑

顺便学习一下首诊负责制度



  (一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
  (二)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
  (三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
  (四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
  (五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

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发表于 2014-5-31 13:15 | 显示全部楼层
我不是名医 发表于 2014-5-29 23:02
回复 10# 旧日足迹

为何会是医疗事故呢?完全符合诊疗常规,你是说没有转院介入治疗?我只是 ...

用词可能不太准确,请不要介意,就是为了大家共同提高,只是就事论事,仅代表个人意见。个人认为没有反复向患者家属交代病情及预后,没有建议其转上级医院进一步治疗,实有不妥。
发表于 2014-5-31 14:16 | 显示全部楼层
旧日足迹 发表于 2014-5-31 13:09
顺便学习一下首诊负责制度

通过学习临床医师基础知识的重要性顺便再次学习首诊负责制,非常不错。
发表于 2014-5-31 14:25 | 显示全部楼层
我不是名医 发表于 2014-5-30 21:50
回复 17# 余小笨

老年糖尿病,可以是无痛性心梗

看您的意思是觉得我说的这个患者有可能是无痛性心梗。但是不知道您怎么分析心肌酶各项均在正常范围内,偏高都没有,而且心电图一直无动态改变,这些天都没有变化。
发表于 2014-5-31 21:12 | 显示全部楼层
本帖最后由 踏雪无痕 于 2014-6-1 06:55 编辑

颈性心绞痛14例临床分析?(转贴)
  颈椎病是临床常见的疾病,由于颈椎病引起一些胸部或心脏部位的症状酷似冠心病样的胸闷、胸痛等表现(即颈椎性心绞痛)〔1〕并不少见,尤其是中老年人更为多见,往往误诊为冠心病心绞痛,而两者的治疗和预后完全不同。现就我院以胸痛为首诊症状的颈椎病14例进行临床分析。
     1临床资料
     14例患者中,男5例,女9例,男女之比1:1.8,年龄40~60岁,平均54岁。患者就诊时表现为发作性心前区闷痛6例,胸痛向肩背部放射4例,阵发性心悸、胸闷3例,阵发性左上肢麻木感1例,发作持续时间30min至数小时,给予硝酸酯类药物治疗症状不缓解,心电图检查:3例出现持续性Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移≤0.05mV,其余11例在发作间歇期间心电图正常;发作时出现ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF下移0.05mV 2例,ST段V4~6下移0.05~0.10mV 2例;动态心电图:偶发房性期前收缩2例,偶发室性期前收缩3例。误诊为稳定型心绞痛5例,不稳定型心绞痛9例;误诊时间为3个月~1年。14例患者中ST段改变明显的5例分别在他院行冠状动脉造影,其冠状动脉狭窄程度≤40%,排除了冠心病的诊断,全部患者行颈椎X线片及颈椎CT检查,均符合颈椎病诊断,经行颈椎牵引及针刀闭合性手术治疗1~3次症状好转8例,消失6例。
     2讨论
     颈性心绞痛实际上是颈椎病的一种类型-交感型颈椎病的一部分,引起颈性心绞痛的颈椎病变如:颈椎间盘突出症、局部骨赘、椎间关节的移位(尤其是旋转移位)、颈椎曲度改变、椎间管狭窄等病变使C4~8脊神经受压或交感链受颈椎骨赘**而致心脏症状[1]。当左侧颈6~胸1脊神经后根或颈8~胸1的胸前神经内侧支和颈6、7的胸前神经外侧支受损或颈6、7椎体病变使前斜角肌痉挛并激惹臂丛神经或**压迫副神经外支,脊神经后支通过体-交感神经反射引起肋间肌痉挛均可出现类似心绞痛症状。另外,骨赘压迫颈髓或颈髓血管引起侧角内交感神经细胞功能障碍或椎-基底动脉供血不足使延髓内的心血管调节中枢缺血。或颈交感神经节前纤维在椎管通道中受压均可导致颈交感神经综合征,从而导致对冠状动脉产生反射性影响,使冠状动脉供血障碍并出现心绞痛[2]。造成本病的误诊原因:(1)对颈性心绞痛的临床特点认识不足,尤其是中老年人出现胸闷、胸痛症状,并轻度ST段改变,临床医生首先考虑到的是冠心病心绞痛,虽对硝酸酯类药物治疗无效,也忽略了颈椎病的检查及诊断;(2)冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准,但因其价格昂贵,技术水平有限,并非所有医院都能开展,也并非所有患者都能检查;(3)医生在询问病史和查体不详细,颈性心绞痛往往与颈部活动有关,持续时间较长,表现为胀痛、刺痛、夜间较重。因此,中老年人出现胸闷、胸痛症状,对硝酸酯类药物治疗无效者应及时查颈椎X线片或颈椎MRI,使患者得到及时诊断和治疗。

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发表于 2014-6-1 12:11 | 显示全部楼层
想起去年底会诊的一个真实病例。当时是下午快下班了,我正忙着,有电话要求急会诊。赶到申请会诊的科室后发现是个老年患者,60多岁,因为其他疾病入院治疗,以前没有心脏病史。当天上午无明显诱因下开始出现心前区闷,持续的压榨样,不剧烈,可以忍受,没有明显的加重或者缓解。血压什么的都正常。科室的医生已经很小心的查了心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白,中午时分得到的报告,所有的检查结果都是正常的,患者一个下午还是说一直有胸闷,也没有什么特别的变化,甚至患者自己悄悄叫家属专门买了消心痛吃了片胸闷也没有明显变化。主管的医生的意思是心绞痛可能性不大,但是毕竟不放心临下班了还是请了急会诊。我仔细问诊和查体没有什么明显可疑的地方,似乎可以更加多考虑心脏外的问题了。事实上,我是要求尽快复查心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白,如果仍然没有明显异常,每2个小时复查1次,我们随时会诊分析。结果没多久,请会诊科室又打***话,果然心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白都有了显著改变,再次会诊考虑是急性非ST断抬高的心肌梗塞,累及多支冠脉血管。和家属沟通,急转我科行冠脉造影检查,明确了诊断,给予支架置入,患者状态很快完全缓解。
这个真实的病例再次说明心肌梗塞的症状多种多样,诊断其实并不困难,但是一定要考虑到。

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发表于 2014-6-1 14:03 | 显示全部楼层
余小笨 发表于 2014-5-31 14:25
看您的意思是觉得我说的这个患者有可能是无痛性心梗。但是不知道您怎么分析心肌酶各项均在正常范围内,偏 ...

心肌梗死的生化检查中,以肌钙蛋白敏感性、特异性最高,其余次之。肌钙蛋白6点几了,考虑AMI肯定没错,但临床医生不能过于依赖辅助检查,需要结合临床。心梗的诊断:典型临床表现,心电图、生化,三者有其二可确诊。
我说可能是无痛性心梗,肌钙蛋白高那么多,考虑AMI,我想每一个医生都会这样考虑,那么需要结合心电图的动态变化和肌钙蛋白的动态变化以确诊,因为症状已经不典型了,那么至少要心电图有AMI证据,才可以确诊。
心肌酶有他的局限性,受非心脏疾病影响颇大,还有和检验仪器方法有关系,而老年患者不一定心肌酶学 会身高,我想正是如此,课本才将肌钙蛋白定为判断AMI特异性最好的指标。
个人觉得,任何辅助检查都是为临床服务的,综合临床判断才能提高诊断的准确性。
而非ACS的肌钙蛋白身高,个人临床见的太多了,有肺栓塞的,有休克的,最高的一个是23点几的肌钙蛋白,仅仅是休克引起。

以上为个人浅见!若有不同意见,敬请指出。

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发表于 2014-6-2 13:21 | 显示全部楼层
不典型心梗真的需要医生提高警惕,感谢各位老师的精彩分析。
发表于 2014-6-2 14:49 | 显示全部楼层
大家都努力学习吧,有什么好资源可以共享,这样大家才能共同进步
发表于 2014-6-2 18:50 | 显示全部楼层
        通过这个病例我觉得首先作为一名医生,基础知识和临床病例结合是最最重要的,为什末大医院的医生就一下会想到什么什么疾病而自己就是想不到,因为自己没有见过,所以还是那句话活到老学到老。谢谢版主发的病例学到很多知识。
发表于 2014-6-2 21:08 | 显示全部楼层
这份图,假如是心脏专科医生看到了,想不到心梗上去,只能说水平不合格。
结合胸痛症状,要是不留观一阵子就把人放走了,等着后悔一辈子吧!
发表于 2014-6-4 14:29 | 显示全部楼层
说实话,当我看到“患者于紧张、焦虑后出现背部疼痛,且疼痛剧烈,性质模糊,伴大汗、胸闷”时考虑的主要就是主动脉夹层、心绞痛、心梗,我没有特意的注意上方所说的疼痛部位,但是我看到“骨关节病”时就有点纳闷了,临床上这样的情况应该不少见,假如当时没有心电图的话应该仔细查体,并按最重的疾病来治疗,及时转诊。
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