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本帖最后由 我不是名医 于 2014-6-5 21:44 编辑
作为一名临床医师,基础知识的重要性。有爱爱医友问需要看什么书才能提高,有人推荐了大量的专业书籍,而我只是推荐掌握内科、诊断、生理及病理生理知识。这不是在贬低大家基础知识不够扎实,是应该更加强化夯实基础。我工作以后,我单位有一名经验丰富的医师,理论知识非常扎实,深德患者及同事好评,我向其请教如何学习,他只说了他自己每 2年都要把内科、诊断、病理生理再看上一篇,温故而知新,每一次阅读都让他有更深的领悟。我把这位优秀同事的经验分享给大家。通过一个病历来讨论基础知识的重要性。
背景前提:你是一名社区夜班急诊内科医师,什么病都得看。 这里补充一下:较多爱爱医医友回帖说楼主处理不恰当, 那么以我们目前的经验、知识和眼光去看待一个基基础的问题,当然是漏洞百出。正如一个副主任的水准来评判一名住院医师,肯定是千疮百孔。 而正因为这个病例在最初的诊治过程中,有欠妥当,故而楼主以身试法,以自身作为教材,体现基础知识的重要性。
病历资料: 一般情况及现病史: 患者男, 55岁,教师,因“突发背部疼痛10天,加重1小时” 入院,入院前 10天余,患者于紧张、焦虑后出现背部疼痛,位于胸椎上段及两侧,疼痛剧烈,性质模糊,伴大汗、胸闷,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、心前区压榨感,疼痛与呼吸、运动等关系不明显,疼痛可自行缓解,发作频率约2-4天/次不等。1小时前,上述症状再次发作,遂急诊来我院门诊,***途中疼痛逐渐减轻,至医院时已无疼痛。
初步体征: T:36.6 ℃,P:72次/分,R:20次/分,Bp:158/92 mmHg。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音,无哮鸣音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心浊音界未叩出,心律72次/分,律齐,各听诊区未闻及心脏杂音。腹部平坦、软,全腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,未扪及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。脊柱无畸形,疼痛区域皮肤无红肿、发热、疼痛等。
问题1:如果你是接诊医师,你会怎么做呢? 我接诊这个病人的时候是在社区,当时只能查心电图、胸片、超声,连CT都没有,实验室只能查血常规、肝肾功、心肌酶学、淀粉酶。
我的考虑:我想绝大数医师都会这样分析:患者阵发性胸痛,无外伤,疼痛发作时剧烈,可自行缓解,与呼吸及运动都没关系,才55岁,又是教师,首要的肯定是拍个片对吧!
胸片如下:
该病人胸片
胸片报告:心脏形态正常,双肺、纵膈及胸椎未见异常。
问题2:结果发现胸片无明显异常,肺及纵膈都没问题,骨头没问题,椎体没问题,肋骨也问题,这。。。
我的考虑:当时可是难住我了,真心没辙了,什么?问上级医师?亲,要学会***,社区没有上级医师!多点耐心,其实并不复杂!我没辙了,只能常规检查,查血常规肝肾功、淀粉酶,心电图等。
生化指标:肝肾功、血常规未见明显异常,仅嗜酸性粒细胞比率略增高。
到此,大家又会做何诊断呢,下一步又怎么做呢!
继续分析:患者发作性胸痛,疼痛成都非常剧烈,表面没什么诱因及缓解因素,但是疼痛很符合内脏疼痛的特点,一点都不像躯体性疼痛!(这里就有个基础知识点,诊断学,躯体性疼痛、内脏性疼痛、牵涉痛,在腹痛部分讲解),那么既然是内脏性疼痛,有可能是某些疾病的不典型体表投射?(牵涉痛?),肺?胸膜?胸片提示肯能行小!再来,食管、胃?没有伴随症状,消化性疾病发作性疼痛多有一定规律或与饮食相关且和**有关(诊断学基础知识),不能排除,但是可能性偏小,继续推理,胆囊?肝脏?心脏?可以空腹打个超声及心电图,这个简单易行,准备计划给病人检查了。
腹部超声未见异常, 心电图如下:
Ⅲ、avF导联有Q波, 我的分析:患者虽有 Q波,但无胸痛,不典型的AMI有左侧上肢、下颌甚至牙痛,或可有消化道症状,但是这些都没有,可能是位置性Q波,可能没什么意义,谨慎起见,又补查了一个心肌酶、肌钙蛋白,
肌钙蛋白:0.9ng/ml
(当时我只是一名刚注册的住院医师,别说太深奥的东西,专家都能看懂的东西没啥稀奇,要大家都能看懂的东西才是基础,我再这篇文章中重点分析的是基础知识)
(或许经验老练的医师可以从上述心电图直接判断AMI,但是对于多数住院医师来说,可能较为困难)
我恍然大悟,这是个AMI啊!不典型的心肌梗死,其疼痛的程度,发作性疼痛都符合, 话到这里,诊断应该明确了,各位看官不要骂我,上面很多图片 资料都是误导你们的,后头的话都不说了,给予抗栓治疗后,心电图就更加明显了,随访三月无胸痛发作,有效的治疗更证实了我的诊断。
从上面这个情况我们可惜学到: 1,重视基础知识的重要性,不要本末倒置,过度的去专研深奥的专科书籍,而忽略了基础知识,万丈高楼平地起,这是真理! 2,在临床遇到不典型症状,遇见诊断困难时,尝试从最简单最根本的地方分析起走! 3,重视简单基础检查的重要性,床旁心电图,尤其是在中老年患者身上,几块钱的心电图往往可以发现很多难以发现的问题,这真不算是过度医疗!这也用事实回答了***一个同事扥问题《胃肠道症状真的有必要做心电图吗》,现在你觉得呢?有必要做吗? 4,住院医师是与患者接触最多、了解最多的,往往细微之处都是由住院医师发现的,不要认为有上级医师查房指导,自己做个牵线木偶就可以了,这样难以提高! 5,还有就是最重要的,就是思考,有一个名人说过;一天一天重复的忙碌,那只是在工作,只是在忙碌,而更多时间需要我们思考,思考才能让我们进步。
我还有非常多的个人诊治经验,在以后可以与大家分享,希望大家重视基础的重要性,推荐住院医师在主治以前不要看专科书籍,反复的看内科、诊断、病理生理吧。
谢谢 |