【问题】病历转贴精彩讨论！

k****2

女患，28岁，因“咳嗽10天,咯血3天”与2.25收治。既往10余年前有一次感冒后咳嗽，咳血极少量病史，未引起注意。否认其他疾病史。
门诊实验室检查：2.22 咯血后胸片示右中下肺 近肺门处纹理增多紊乱，可见多个小点状密度增高影（右肺门感染性病灶）2.22 血象WBC 14.0G/L L30.9% G 63.1%，给予左氧氟沙星0.4 iv d** qdx3d 症状无好转，2.25晚突发咯血，较少量约10毫升，鲜红色，伴呼吸困难急诊收治。阳性体征：右肺呼吸音低于左侧，左上肺前部咳闻及少许干罗音和痰鸣音。
入院后给予止血，吸氧，抗感染（左氧0.4 iv d** qd x7d＋丁胺卡拉 3d, 苯唑青霉素5.0 iv d** qd x5d ＋他唑仙 4.5iv d** bid x5d) 及对证处理，症状好转。
入院后实验室检查： 2.26 血象WBC 9.01G/L L9.9% G 83.1%，ESR 10mm/h MDTB(-) PPD (++) CEA(-) 余正常
2.27 纤支镜示支气管慢性炎症改变，左肺正常，右肺中间段支气管血栓堵塞 镜下刷片找TB(-)
3.1 再次少量咯新鲜血后 ，胸片示 右中下肺 大片状密度增高影（右中下肺大叶性肺炎）
3.5 纤支镜示 左肺正常，右肺中间段支气管通畅，无血栓，无出血病灶，支气管稍充血， 镜下刷片找TB(-)
3.5 纤支镜时有麻醉剂吸入，明显呛咳后立即胸片,示右下肺炎症较前吸收，右下肺条索状影，似“双轨征”，右下肺支气管疾患，左上肺陈旧性TB（ 此时临床考虑支扩的可能性大）
3.5 纤支镜时有麻醉剂吸入明显呛咳，后立即胸部CT 示右上肺后段，右下肺前段，右中叶，左上肺尖点片状影，考虑肺TB

想请教各位战友，以下几个问题：
1 该患能肯定诊断肺TB吗？如果是，是哪一型？是否考虑肺外TB？ 我一直有疑问
2 胸部CT能作为 确诊指标吗？ 还有麻醉剂吸入明显呛咳，会影响胸部CT，胸片 的影像结果吗？
3. 几次的胸片结果如何解释？象这样的病例，诊断支扩或肺TB治疗完全不同， 请教前辈，目前诊断TB有什么新标准？？除了PPD, CT 没有支持的，ESR也是正常的，如何解释？谢谢！！

[ 本帖最后由 闲云野鹤 于 2006-1-20 17:42 编辑 ]

闲**鹤

请大家踊跃发言，好的发言会有加分的哦！

医**奈

个人拙见，简要发言一下：日前该患诊断：1、继发性肺TB，右肺、左上肺，涂（未查？），初治。2、右肺感染。3、支扩？（患者10余年前有咳血病史，当时是否诊治过？）。患者经过抗炎及对症治疗后有病情好转，几次胸片所示，简单地可考虑为肺感染（肺炎）由起病到用药治疗以至好转的一个病变过程。至于麻醉剂吸入是否影响胸部CT、胸片的影像结果这个问题要请教一下影像专科的战友才知道，毕竟CT比胸片优越很多，故CT可助诊断，PPD只能作为参考资料，并非阳性就一定支持TB的诊断。建议予支气管造影排除支扩，进一步查痰，诊断性抗痨治疗一段时间后再复查胸片或CT。

必**容

我也也谈谈个人的拙见：
1.首先单从咳嗽,咯血上看，需考虑炎症，支扩，肺TB，肿瘤等比较常见的疾病。
2.其次从楼主所给该患者的资料看：年轻，咯血量，既往史没什么特殊，肿瘤可暂不考虑。
3.不知道该患者的生命征怎么样？尤其是体温，是否有持续的低热？是否有盗汗，纳差等等TB的临床表现？

我觉得从楼主给的资料看：肺结核还是可以诊断的
1.Ⅰ型（原发性肺结核活动期）,肺外TB? 你是指其它部位的TB？也许消化道会有，因为患者会把一些细菌吞下，但楼主所给资料看不太像。
2.我觉得胸部CT不能作为确诊指标，除非非常明显的肺部浸润性改变。麻醉剂吸入明显呛咳，我觉得不会影响胸部CT，胸片的影像结果。不过最有发言权的还是搞影像的老师。这个只是我个人的看法。
3.右肺呼吸音低于左侧，考虑为右肺中间段支气管血栓堵塞。左上肺前部咳闻及少许干罗音和痰鸣音。左上肺陈旧性TB，是不是合并有小的支扩，导致吸气时出现干罗音和痰鸣音？
4. 不知道是否有胸水没？要是有，是一侧还是两侧？
5.肺结核容易合并支扩：当局灶性病变部位，被纤维组织机化后，支气管壁正常组织结构破坏，弹性消失，而形成局限性支气管扩张症，重者可继发感染或咯血。

个人诊断：
肺结核合并支扩

治疗：止血，抗炎，实验性抗痨治疗，增强免疫力，吸氧，补液等（注意监测肝肾功）

剡*

依我们防疫人员的观点是肺CT不能作为确诊指标，只有痰检找出结核菌才可以确诊，但痰检结核菌检出率比较少，只有一半左右的病人可以找到，所以对怀疑肺结核病人应作三次痰结核菌检查，夜间痰，清晨痰和即时痰，有条件还可以做痰结核菌培养。临床上我也说不上多少，学习中

鱼***游

我也谈谈:
1.咳嗽10天,咯血3天.
2.CT 示右上肺后段，右下肺前段，右中叶，左上肺尖点片状影，考虑肺TB(结核性支气管扩张病灶多好发于两肺上叶）
3.胸片,右下肺条索状影，似“双轨征”，右下肺支气管疾患
4.胸片示右中下肺 近肺门处纹理增多紊乱，可见多个小点状密度增高影（右肺门感染性病灶)
1.考虑1.结核性支气管扩张2.肺部感染3.继发性肺TB
2.肺外TB?我觉得没有依据。
3.胸部CT应该不能作为 确诊指标。确诊应该进行痰结核菌检查，而且应该多次检查
4.麻醉剂吸入明显呛咳，是否会影响胸部CT，胸片 的影像结果，我觉得应该不会，不过就像必填说的最有发言权的还是搞影像的老师。
5.几次的胸片结果不同。我考虑是因为合并肺部感染而楼主已经应用抗炎药，到最后的一次胸片检查炎症应该已经吸收
6.ESR升高多见于活动性肺结核，但是无特异性诊断价值，血沉正常也不能排除活动性肺结核
7.治疗上应该抗结核，抗炎，止血，护肝对症处理

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-1-21 13:54 编辑 ]

闲**鹤

看了楼上各位的发言，大家都是专业人士，说得非常的好。
这次，我们反过来说，先说治疗。

我看大家在这方面应该没有太多的不同意见，而且，患者经过抗炎，止血治疗以后，症状明显缓解。那么结核呢？上不上结核药？这是个争论的地方吧，呵呵。

我们知道，所有的结核药物都有很多的副作用，而且，治疗结核的药物就那么几种，如果一旦产生耐药菌的话，很麻烦的。所以，这样的患者上结核药要慎重。
那么，我们看看，患者的结核是否活动呢？症状上，低热、盗汗、乏力等结核中毒症状都没有，但是患者有喀血，对于这样的年轻患者，没有其他病史，常见的就是结核和支扩。结核其实说白了，也是感染性疾病，活动期的时候，是以渗出性病变为主，我们区分它和炎症，多数是靠症状和病变在片子上的位置。我不知道楼主说的点片状阴影的密度如何，是否为渗出性病变，还是已经钙化？另外，诊断活动期结核的根本，还是痰液中找结核菌，建议反复查谈结核PCR，特别是喀血中，血里边应该结核菌比较多。

患者支扩的诊断，我觉得可以，早期的支扩在片子上的表现就是纹理增强、紊乱，没有什么特殊的，患者以前没有咳嗽、喀痰病史，那么，干性支气管扩张就是以喀血为唯一症状哦，多见于结核性支扩。

患者的呼吸困难，我觉得和血块的堵塞有关系。

所以，我的诊断是结核性支扩，抗炎、止血、暂不上结核药、对症治疗，反复查痰。

闲**鹤

感谢楼主发起讨论，加分鼓励，不知道大家还有什么意见？

鱼***游

谢谢斑竹的总结。重新看了一下病例，也觉得暂不上结核药

宝*

我赞同闲云版主的说法，患者目前应用抗炎药物有效，而且没有结核中毒症状，暂可不考虑TB复发，而且抗结核药物的副作用很大，而且一旦要是定的话那就要正规的抗结核治疗上六个月，所以诊断应该要明确，不要轻易应用抗结核治疗。而且肺CT的尖点片状影，不是肺结核的活动期表现。
支扩的可能性很大因为患者有咳血史，胸片可见：咯血后胸片示右中下肺 近肺门处纹理增多紊乱，可见多个小点状密度增高影，肺CT：右下肺条索状影，似“双轨征”，但是支扩的咯血应该是大量，而且在肺CT上诊断应该是比较高的，我觉得同时肺栓塞同时不能除外，患者虽然做了支气管镜但那是对一些相对比较大的支气管做了，对于细未支气管显象不是很好，可以做一个D2聚体排除一下，

闲**鹤

楼上说得不错，可能有心的战友注意过，我在很多的讨论中都提到过肺栓塞。但是这个患者，我觉得暂时可以不用考虑这个病。
原因：
1、患者没有下肢血栓形成的诱因
2、肺栓塞喀血多为暗红色
3、患者的呼吸困难应该是血块堵塞所引起，而不是肺栓塞造成的乏氧

呵呵，但是，楼上是第一个说到肺栓塞的战友，作为呼吸科医生，这个病要时刻放在脑海中，因为实际上，它的发病率是很高的。

我们科室正在写一本关于全身疾病与肺栓塞的书，估计今年可以出版，大家可以共同探讨一下。

宝*

斑主，书什么时候能出来啊，要是出来了，给我邮一份怎么样，呵呵，这里先谢了

闲**鹤

原帖由 songlitao 于 2006-1-27 18:56 发表
斑主，书什么时候能出来啊，要是出来了，给我邮一份怎么样，呵呵，这里先谢了

呵呵，好啊，不过，要花钱的哦。（不是成心做广告的）

宝*

楼主,哈哈,花钱也没关系,多少钱,我给你出过去,打到卡里也行,

呵呵,我们得也出了一本书,是我们主任写的,是关于心力衰竭方面的,

w****6

我觉得,咯血不要单纯局限于肺部疾病,年轻患者有时也有可能为轻度二尖瓣狭窄的表现,但这里病史上没有描述心脏的症状和体征,我在此只是提个醒,个人观点仅供参考.

x****8

大家好.我们大家都都做了精确的刨析,我要是诊断也是重复大家的看法.但就我个人的看法,我更倾向于支扩.伴陈旧性肺结核.为了更精确的诊断和治疗.但要考虑到病人的经济条件.做相关检查.

秦*临

很遗憾无图文对照.语言描述x线及ct不直观.患者白细胞拯增高结合胸片抗炎治疗正确.结合有咯血史及x线支扩为临床诊断,止血治疗就可以了.各项检查都不能鉴别肺炎和结核时.要么使用只对炎症有效而对结核无效的消炎药(.奎喏酮.新型大环内脂等不能用).要么使用只对结核有用的异烟肼.乙胺丁醇.比秦酰胺(利福平对普通炎症也有效不能用)做诊断性治疗

w****y

就这个病人,我觉得做心电图是很有必要的,入院时间那么长为什么没做?如果排除心梗,可给予西地兰!同时可给予酒精湿化高浓度吸氧,轮流扎四肢减轻前负荷!!