【闲云教案】之病房患者病例讨论系列一

闲**鹤

患者男、72岁，以“咳嗽、咯痰、心悸、气短三年”为主诉入院。

入院查体：口唇发绀，颈静脉怒张，肺气肿症阳性，两肺散在水泡音，心律100次/分，律规整，未闻及杂音。双下肢无浮肿。

胸片符合肺气肿表现，心电示：肺P，T波改变。WBC增高。

给予抗炎、扩冠、对症及支持治疗，持续低流量吸氧。

患者入院当天晚上出现呼吸困难，静推西地兰后缓解，第二天晚上再次出现，自行缓解，发作时，两肺未闻及哮鸣音，心律加快，散在水泡音。

请大家讨论此时：
1患者诊断为何病？
2呼吸困难原因？
3还需要什么辅助检查？
4如何用药？

[ Last edited by 闲云野鹤 on 2005-5-22 at 09:21 PM ]

流***7

我可以回答吗？

闲**鹤

Originally posted by 流水777 at 2005-5-15 17:51:
我可以回答吗？

呵呵，不好吧

h****2

病史应该更强细一些，考虑为老年性肺气肿，肺心病  。

h****2

做EKG，心脏B超，血气分析，肺功能检测。

h****2

治疗上以利尿为主，维持水盐平衡。

闲**鹤

肺气肿，肺心病诊断没有问题，心脏彩超右心肥厚，血气分析缺氧明显，二氧化碳轻度储留。治疗上为什么要以利尿为主呢？考虑阵发性呼吸困难是心衰来的？可是患者发作的时候，没有急性左心衰的典型表现阿！

闲**鹤

患者第二天晚上出现呼吸困难时，值班医生给予作D--二聚体检查，第三天回报阳性。当晚，患者临床死亡。不知对大家有何提示。

c****g

版主D--二聚体检查是什么，意义？
肺心病的治疗原则：１，改善通气．２，降低肺动脉压为主．

闲**鹤

Originally posted by carking at 2005-5-17 10:34:
版主D--二聚体检查是什么，意义？
肺心病的治疗原则：１，改善通气．２，降低肺动脉压为主．

呵呵，是一种实验室定性检查，阳性表示血液处于高凝状态，是临床上肺栓塞的一种排除检查。

d****u

你的意思这个病患死于肺梗塞？？我认为这个病人慢肺，肺心病诊断是成立的：体征与辅检是支持，不过病患在入院后第二天就死了，病情发展太快了，会不会是肺栓塞的可能性大一点？而这个栓子有可以就是来源于心脏？

闲**鹤

Originally posted by dgxiaolu at 2005-5-17 20:09:
你的意思这个病患死于肺梗塞？？我认为这个病人慢肺，肺心病诊断是成立的：体征与辅检是支持，不过病患在入院后第二天就死了，病情发展太快了，会不会是肺栓塞的可能性大一点？而这个栓子有可以就是来源于心脏？

是的，我们分析患者死于肺栓塞，还有一点病史补充，患者六年前曾做股骨头坏死手术，此后行动不便。故有下肢深静脉血栓形成的条件。

闲**鹤

虽然在考虑患者有肺栓塞可能，没有作其他检查的时候患者已经死亡，但是，患者的呼吸困难和死亡，用急性左心衰和肺心病急性加重期导致慢性乏氧肺性脑病是解释不了的。

d****u

原来如此～
受教了～
感谢～

杨*富

诊断：从主诉看慢性支气管炎可以确诊。
      其次从入院时查体来看有明显的右心衰症状。
      在从辅检来看胸片支持肺气肿，心电图支持肺心病的表现。
      在从以下的补充说明来看患者可能存在肺梗塞。
      综上可以诊断慢支，肺气肿，肺心病，高度考虑并发肺梗塞。
呼吸困难的原因可能如下：
      由于存在慢支肺气肿肺心病，并同时存在右心衰，可以由于心衰肺水肿出现呼吸困难，从以后的病史来看还以存在由于肺心病所致的心衰，慢性呼吸衰竭，DIC，高凝血症等。
还需要作的检查。
除以上所说的检查外，我认为还需要进一步作肺部CT或肺部血管造影，以明确是否存在肺梗塞。并检查凝血三项，以进一步了解血凝状态，以为进一步治疗。
如何用药？
除以上所说的外，还给予抗凝，溶栓等肺梗塞方面的治疗。

闲**鹤

楼上的分析很全面，该患没有时间做肺部血管造影，CT对肺栓塞的诊断意义不是很大，该患在治疗期间，虽然没有抗凝，溶栓治疗，但是应用血管扩张药物对解决栓塞也有作用。

广**空

两肺水泡音:是右心衰引起肺动脉压增高.于是肺组织压高.而水渗出于气管,肺型P波.提示右心大.T波改变.是心脏复极有问题.已经影响了心脏的电生理的不一至性.也说明肥大有关系.口唇发绀:1.肺的通气血流比直有问题了.氧气弥散障碍.2.右心衰:是肺的纤维化,导致肺动脉高压.右心负菏加大.而右心衰了.血就更射不到肺里.进一步加重通气血流比值.氧合进一步障碍.心律的增加是为使代尝血氧降低.白细胞升高除炎症原因外,还有可能是人在急性状态下应激性增高.治疗:1,强心.2.扩张肺动脉.3持续低流量吸氧.4,维持电解质平衡.                                                               血液处于高凝状态.:肺心病红细胞增加.这病人的死亡我感觉和肺心的衰竭有关.毕竟72岁了.血氧很低容易出现呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒及对心脏电生理的影响.

g****0

应该是先有肺动脉高压→肺心病→右心功能不全。
左心功能衰竭→肺水肿→两肺水泡音。

闲**鹤

患者两肺水泡音，考虑还是本身肺心病急性加重期合并肺内感染所引起。之所以讨论这个病例，主要在于患者有深静脉血栓形成的因素，出现的急性呼吸困难用其他原因无法解释，辅助检查支持，故考虑为肺栓塞，希望能够在临床上引起大家的重视！

大*石

COPD诊断是成立的，患者应该是COPD病史已经很久，所以呼吸功能衰竭。象这样的患者，如果在呼吸衰竭进行BIPAP辅助通气，应该可以改善肺功能的^_^长期COPD的病人突然出现呼吸困难，我有个病人也是这样，本来几天都好好的，有天晚上上了厕所后就突发气促，当时按照心衰治疗了，推了西地兰，然后第二天就要插管了^_^。其实现在CT对于诊断肺栓塞已经很好的了。我上星期五就收了一个胸闷气促的病人，左大腿韧带拉伤病史，左下肢静脉STEN100％阻塞，心电图提示S1、T3、Q2。胸部CT提示双肺大面积梗塞^_^我们用RTPA进行了溶栓，现在用低分子肝素钙皮下注射，准备三天后加用华法令。如果CT做的不好，可以核素灌注扫描啊^_^那是次于肺动脉造影的无创金标准。肺栓塞或者肺心病肯定会造成肺动脉高压啦，然后右房右室增大的了^_^。讨论的这个患者我觉得应该是肺心病造成心衰，然后CO2渚留、肺栓塞而导致呼吸衰竭。

闲**鹤

Originally posted by 大理石 at 2005-5-20 23:21:
COPD诊断是成立的，患者应该是COPD病史已经很久，所以呼吸功能衰竭。象这样的患者，如果在呼吸衰竭进行BIPAP辅助通气，应该可以改善肺功能的^_^长期COPD的病人突然出现呼吸困难，我有个病人也是这样，本来几天都 ...

分析得非常全面，还有就是要注意患者有深静脉血栓形成的条件。

s****5

那最后诊断是什么啊?

s****g

应查血气分析,D二聚体阳性不能说明有肺栓塞，请加强化痰，抗感染，扩张支气管，避免大量利尿

y**m

有没有肺心合并冠心的可能，不然左心衰咋解释呢