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[病例讨论] 《元旦病例》——左侧腰腹部疼痛一天

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发表于 2018-1-2 13:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kaixindou1 于 2018-1-2 13:56 编辑


一般资料:患者王某,男,48岁,已婚,在职土管局。
主诉:左腰腹部疼痛一天。
现病史:患者于昨日凌晨一点左右感左腰腹部疼痛,恶心无呕吐,患者遂到县人民医院就诊,行B超双肾输尿管检查:左输尿管结石,左肾积水,给予患者肌注止痛药物治疗(具体药物不祥),患者疼痛减轻,患者回家多饮水多活动,感结石仍未排出,患者遂今日来我院。门诊碎石室,行双肾输尿管B超检查提示:1.左肾积水2.左输尿管中段结石。为系统治疗,门诊以左输尿管中段结石收入院。现患者左腰腹部疼痛,无法热。
既往史:平素体健,无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无外伤及手术输血史。无药物食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:本地出生,无长期外地居住史,无吸烟史,有饮酒嗜好每次饮酒500ml。已婚,现育有一子一女,配偶及子女健康。
家族史:否认家族史中遗传病史,传染病史,肿瘤病史。
体格检查
T:36.7℃  p:68次/分      R:19次/分    BP:140/80mmhg
中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,无肿块,睑结膜无充血,虹膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无畸形,未见异常,无分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体不大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心率68次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,未及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。右肾区无压痛及叩击痛,巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。
外科查体:腹软,肝脾未触及肿大,左腹部输尿管行径区压痛,无反跳痛,左肾区压痛叩击痛,右肾区无压痛及叩击痛。
辅助检查
双肾输尿管B超示:
IMG_20180101_104731.jpg
mmexport1512125138705.jpg
mmexport1512125142774.jpg

左输尿管中段结石并左肾积水
初步诊断:
1.左输尿管中段结石
2.左肾积水
治疗方案:
医嘱体外震波碎石治疗结合静脉输液抗感染利尿辅以排石类药物口服。
体外震波碎石记录如下:
患者某某,男,因左腰腹部疼痛一天来院,B超示:1.左肾积水2.左输尿管中段结石。门诊以“左输尿管结石”收入院,入院后完善各项检查,于13时15分给予“体外震波碎石术”
记录单如下:
    安装好电极,充盈好水囊,B超探头置于水囊一侧。嘱患者俯卧位,B超探头置于患者左下腹,水囊位于探头左侧,并使水囊充分接触患者皮肤,通过床体三维移动,使反射杯的第二焦点精确固定于左输尿结石影像上,嘱患者身体放松,均匀呼吸。上升电压至7.5~8KV之间时,开始触发电极。并随时根据结石影像移动床体,使其精确确定定位,碎石术中略感疼痛,能耐发,未诉明显不适。连续冲击1045次,时长约15分钟。术后嘱其多饮水,多活动,使用抗生素预防感染,于13时35分返回病房。
体外震波治疗同意书:
IMG_20180102_104954.jpg

体外震波碎石治疗完毕后回病房,患者腰腹部疼痛明显减轻,医嘱给予肌注黄体酮20毫克,扩张尿管口服中成药促进排石,静脉输入抗感染利尿等药物,配合患者多饮水多运动,次日后患者小便见细沙粒状结石排出,住院观察4天出院,嘱一周后复查。
患者一周后复查,诉腰腹部疼痛已经完全缓解,无自觉症状,碎石室B超检查示:
经检查后结论,左输尿管中段结石已治愈,嘱半月后复查。
IMG_20180102_115921.jpg




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发表于 2018-1-2 14:48 | 显示全部楼层
此例左肾积水、左输尿管结石碎石治疗效果很好,复查看积水完全消失情况、有无残留结石、并注意复查肾功能,并针对结石成因给予治疗如尿酸高应降尿酸治疗。

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 楼主| 发表于 2018-1-2 16:22 | 显示全部楼层
aishenzhong 发表于 2018-1-2 14:48
此例左肾积水、左输尿管结石碎石治疗效果很好,复查看积水完全消失情况、有无残留结石、并注意复查肾功能, ...

此类患者一般需要复查三次B超一次,如果均查无积水输尿管无扩张才可放心,因为有的结石患者碎石后结石部分排出体外,肾积水已经完全消失,但也存在小结石卡住,不一定有自觉症状,一段时间后复查却会发现积水又出现,原因结石刺激尿管水肿,造成输尿管梗阻,形成肾积水。所以老师说的对,复查还要继续观察有无结石残余情况
发表于 2018-1-2 16:47 | 显示全部楼层
肾结石所引起和积液沒关系

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 楼主| 发表于 2018-1-3 10:05 | 显示全部楼层
ly995666749 发表于 2018-1-2 16:47
是肾结石所引起和积液沒关系

没有肾结石,是输尿管结石,老师
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