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[病例讨论] 足月侧切+胎吸出生,生后少吃嗜睡伴反应差31小时(总结)

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发表于 2017-11-11 07:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-11-17 10:31 编辑

    一般情况:患儿,男,生后31小时。
    主诉:生后少吃、嗜睡伴反应差31小时。   
    现病史:患儿系第1胎第1产,母亲孕期体健,无妊娠合并症,足月侧切+胎吸出生,出生体重3.0kg,生后1分钟、5分钟Apgar评分均10分,无产伤、窒息史,脐带、胎盘、羊水情况正常。生后嗜睡,予配方奶粉喂养后,出现少吃,无呼吸暂停,无惊厥,无发热等症状。未予特殊处理。因反应低下转我科入儿科观察治疗。自发病以来,生后已排胎便及小便。
    既往史:已接种卡介苗、乙肝疫苗。无手术及外伤史,无输血史。余见现病史。
    个人史:见现病史。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配,家族无遗传病史及传染病史。母孕期健康,无妊娠合并症。
    入院检查:37℃     P120次/分    R40次/分     Wt3.0Kg 。足月新生儿貌,发育正常,营养好,反应差,哭声响亮,呼吸平稳,口周无紫绀。全身皮肤稍黄染,无皮疹、出血点,皮肤弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅尖长,前囟2.0×2.0cm,毛发分布均匀。后枕部可见产瘤,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻外观正常,鼻翼无煽动。口唇红润,口腔粘膜光滑,咽部无充血。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,呼吸音粗,未闻及啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,未触及震颤,心率120次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,脐带包扎完好,无渗血、渗液,脐轮不红,腹软,未触及包块,肝脾未触及肿大,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿,肌张力正常。吸吮、觅食反射引出,拥抱反射正常。
    辅助检查: 血常规:WBC15.1×10^9/L N:66.8% L:23.6%  HB:186g/L HCT:60.4%  PLT:100×10^9/L,;CRP:13.61mg/l(0.0-5) ;降钙素原(PCT):0.30ng/ml(<0.25)血型:B型 血糖:3.0mmol/l; 经皮测胆红素:8.8mg/dl                                    
根据上述提供的信息,讨论以下问题:

1.新生儿CRP与PCT升高可见于哪些情况?
2.本例的诊断与治疗。

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发表于 2017-11-13 13:22 | 显示全部楼层
1.新生儿CRP与PCT升高可见于哪些情况?
新生儿感染的早期检测、评估炎 症反应程度的评估。PCT对重症感染如脓毒血症意义重大。CRP对局部感染意义大。PCT早产儿48小时内可有生理性升高。
主要用来诊断脓毒血症、感染性休克、新生儿坏死发生肠炎、新生重症肺炎等。
2.本例的诊断与治疗。
先天性甲减
进一步检查甲功三至五项;测骨龄
确诊后激素替代治疗,终身服用甲状腺干粉

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 楼主| 发表于 2017-11-17 10:15 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-11-17 10:33 编辑

病例讨论
病例特点:
1.患儿,男,生后31小时,其母会阴侧切+胎吸术助娩;生后少吃、嗜睡伴反应差。
2.出生体重3.0kg,生后1分钟、5分钟Apgar评分均10分,无产伤、窒息史,脐带、胎盘、羊水情况正常。
3.母孕期健康,无妊娠合并症
4.查体见轻度黄疸,头颅尖长,枕部可见产瘤。心率偏慢,律齐,肺腹无异常,原始反射能引出。
5.血常规+CRP+PCT+GLU+BG:WBC15.1×10^9/L N:66.8% L:23.6%  HB:186g/L HCT:60.4%  PLT:100×10^9/L,;CRP:13.61mg/l(0.0-5) ;降钙素原(PCT):0.30ng/ml(<0.25)血型:B型 血糖:3.0mmol/l; 经皮测胆红素(TDB):8.8mg/dl  。
根据上述特点,临床上需考虑以下疾病:
1.新生儿败血症:新生儿时期该病的发生率和病死率均较高。一般主要是指血液中有细菌存在并持续繁殖,通过血培养可获得阳性细菌结果的一种病理过程,在具有细菌-免疫学诊断方面的证据,而并未获得阳性血培养结果时也可根据临床症状与体征做出诊断。其临床表现在早期以非特异性症状为主,包括精神不好、反应不佳、哭声减弱以及奶欲减退等。典型表现可出现“五不”症状:即不吃(吸吮无力,吃奶不及平时的一半)、不哭(少哭或哭声低微)、不动(活动减少或全身虚弱)、不热(体温不升)和不红润(面色苍白或青紫、发黄)。五不症状并非同时出现,有1-2个症状就要引起重视了,不能轻易放过。新生儿败血症时伴发黄疸很常见,有时是唯一的表现,当生理性黄疸逐渐消退时反而加剧,或黄疸消退后又出现黄疸时,首先应怀疑败血症存在的可能。本例有嗜睡、少吃、黄疸等表现,辅助检查CRP及PCT均高,虽然未见明显感染灶,临床上不能完全排除。
2.先天性甲减:新生儿期发病时,多见于过期产,出生体重常大于第90百分位,身长和头围可正常,前、后囟大、胎便排出延迟,生后常常有关腹胀、便秘、脐疝、易被误诊为先天性巨结肠,生理性黄疸期延长(>2周),患儿常处于睡眠状态对外界反应低下,肌张力低,吮奶差,呼吸慢、哭声低且少,体温低,常<35℃。四肢冷、末梢循环差,皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。本例表现不大符合,血清T4、T3、TSH测定有助于诊断。
3.颅内出血:本例有胎吸术助产史,胎头吸引术和产钳助产术对新生儿可能造成以下损伤:①新生儿颅骨骨折;②新生儿头皮损伤、水肿或血肿;③新生儿颅内出血。这3种手术并发症,前2种对胎儿损伤较小,但新生儿颅内出血则是一种严重的并发症,轻型出血者可无明显症状,需做头部B超或CT检查方可诊断。
4.新生儿缺血缺氧性脑病:该病不仅严重威胁着新生儿的生命,并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。由于早期症状不典型,临床易于漏诊。但本例患儿无窒息史,可能性不大。
5.新生儿低血糖:本例入院后检测血糖>2.2mmol/L,显然不符合诊断标准,可以排除。

 楼主| 发表于 2017-11-17 10:31 | 显示全部楼层
病例反馈
入院后鉴于CRP及PCT均高,给予抗生素抗感染及对症支持治疗,3天后,复查血常规+CRP+PCT:WBC12.6×10^9/L N:34.8% L:49.6%  HB:162g/L HCT:52.6%  PLT:135×10^9/L,;CRP:<0.5mg/l(0.0-5) ;降钙素原(PCT):<0.1ng/ml(<0.25)。进一步头颅彩超排除颅内出血。鉴于临床病程戏剧性变化,临床不考虑败血症,予以停用抗生素,出院。出院诊断:足月新生儿,产瘤,新生儿黄疸

近年来,有文献报道,新生儿出生3d内PCT、CRP有生理性增高现象。多数学者认为,第1天的PCT结果不能用于反映感染指标。温习文献也有报道,新生儿生后第1天PCT明显增高,随后逐渐下降并接近0.1ug/L.推测本例检查CRP\PCT异常,缘于生后不到2天,而且有胎吸术助产史,可能有一定影响。
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