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新疆医科大学第一附属医院 会诊记录 目前诊断:肺部阴影待查?肺恶心 肿瘤? 肺结核?原发性 高血压3级,很高危: 脑血管病,腔隙性脑梗死 病历摘要及诊疗情况。张XX,男,57岁,汉族,以“左肩背部 疼痛2月,加重3天”为主诉入院。患者自诉2月前开始无明显诱因出现左肩背部疼痛,为隐痛,可耐受,与活动、呼吸、进食等无关,夜间明显,否认咳嗽,咳痰,否认痰中带血,否认胸闷、气短,否认低热、盗汗,乏力,纳差,未在意,未诊断。3天前患者肩背部疼痛较前明显加重,伴有盗汗、乏力,遂就诊于当地医院。完善肺部CT提示:右肺上叶古位 性病变,今为进一步治疗到我院就诊,门诊以“肺部阴影待查”收住我科。病程中,患者神志清,精神、睡眠欠佳,食欲尚可,无 头晕、 头痛,无恶心、呕吐,无 腹痛、 腹泻,无尿急、尿频、尿痛,无心慌,夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿,大小便无异常,体重无明显下降。既往3年高血压和脑梗病史,有长期吸烟史。查体:体温36.5度,脉搏90次/分,呼吸19次/分,血压152/96mmHg,体重67Kg,疼痛2分。辅助检查:胸廓无畸形,胸部局部无隆起或凹陷,胸壁无 静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛,无胸骨叩痛。呼吸运动正常,呼吸节律均匀整齐,呼吸频率正常,肋间隙正常,语颤两侧对称,无胸膜摩檫感,无皮下捻发感,双肺叩诊呈清音,肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间,移动度:右6cm,左6cm,呼吸音正常,在右肺可闻及局限性干啰音,未闻及胸膜摩檫音,无呼气延长,语音传导对称。辅助检查:1、2017年1月5日,外院肺部CT提示:右肺上叶古位性病变,不排除周围性 肺癌,胸3椎体骨质破坏,考虑转移性瘤可能性大,肝脏多发低密度影,考虑转移灶,请结合临床, 2、入院指脉氧监测:97%。 会诊理由和目的:患者右肺上叶后段占位,肺恶性肿瘤可能性大,胸1-2椎体转移,经肿瘤多学科会诊后建议行穿刺及固定手术治疗,预防出现病理性骨折,进一步病理诊断以明确诊断,请贵科协助诊治。 医师签名:海迪娅-艾尔肯 初步诊断结论:肺癌中晚期,癌细胞转移至脊椎 目前患者反应脊椎疼痛难忍
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