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新疆医科大学第一附属医院 会诊记录 目前诊断：肺部阴影待查？肺恶心 肿瘤？ 肺结核？原发性 高血压3级，很高危： 脑血管病，腔隙性脑梗死 病历摘要及诊疗情况。张XX，男，57岁，汉族，以“左肩背部 疼痛2月，加重3天”为主诉入院。患者自诉2月前开始无明显诱因出现左肩背部疼痛，为隐痛，可耐受，与活动、呼吸、进食等无关，夜间明显，否认咳嗽，咳痰，否认痰中带血，否认胸闷、气短，否认低热、盗汗，乏力，纳差，未在意，未诊断。3天前患者肩背部疼痛较前明显加重，伴有盗汗、乏力，遂就诊于当地医院。完善肺部CT提示：右肺上叶古位 性病变，今为进一步治疗到我院就诊，门诊以“肺部阴影待查”收住我科。病程中，患者神志清，精神、睡眠欠佳，食欲尚可，无 头晕、 头痛，无恶心、呕吐，无 腹痛、 腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无心慌，夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，大小便无异常，体重无明显下降。既往3年高血压和脑梗病史，有长期吸烟史。查体：体温36.5度，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压152/96mmHg，体重67Kg，疼痛2分。辅助检查：胸廓无畸形，胸部局部无隆起或凹陷，胸壁无 静脉曲张，无皮下气肿，无胸骨压痛，无胸骨叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩檫感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间，移动度：右6cm，左6cm，呼吸音正常，在右肺可闻及局限性干啰音，未闻及胸膜摩檫音，无呼气延长，语音传导对称。辅助检查：1、2017年1月5日，外院肺部CT提示：右肺上叶古位性病变，不排除周围性 肺癌，胸3椎体骨质破坏，考虑转移性瘤可能性大，肝脏多发低密度影，考虑转移灶，请结合临床， 2、入院指脉氧监测：97%。 会诊理由和目的：患者右肺上叶后段占位，肺恶性肿瘤可能性大，胸1-2椎体转移，经肿瘤多学科会诊后建议行穿刺及固定手术治疗，预防出现病理性骨折，进一步病理诊断以明确诊断，请贵科协助诊治。 医师签名：海迪娅-艾尔肯 初步诊断结论：肺癌中晚期，癌细胞转移至脊椎 目前患者反应脊椎疼痛难忍
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发表于 2017-1-17 23:36
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