稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识

苗*

稳定性冠心病包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛 ，具有慢性迁延性和高复发性特点。

心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导）和戒烟处方。有效的药物治疗是冠心病治疗的基石。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治疗依从性，探索临床药师参与到心脏康复团队参与药事服务的机制和模式，通过药物处方管理不仅可实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。因此，中国康复医学会心脏康复专业委员会组织心血管预防和康复专家，撰写本共识，介绍药物处方管理需考虑的问题。

一、 药物处方管理是心脏康复中的重要内容

心脏康复药物处方管理应遵循如下原则：（１）遵循指南建议给予规范化药物处方；（２）个体化选择用药方案；（３）关注药物的相互作用和不良反应；（４）关注药物对运动耐量的影响；（５）提高患者的服药依从性；（６）发挥临床药师的作用。

二、冠心病心脏康复药物处方管理中需要注意的问题

（ 一）遵循指南使用冠心病治疗药物

国内外指南一致建议将冠心病治疗药物分为改善预后和改善心绞痛两类。改善预后的药物包括阿司匹林（如不能耐受选择氯吡格雷）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（如不能耐受，可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代）、β受体阻滞剂；改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯类、伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪。

（二）个体化用药方案

个体化用药方案应考虑以下因素：患者需要使用的药物类别、剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。冠心病治疗药物β受体阻滞剂、他汀类药物、降压药物和降糖药物需考虑剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。建议根据指南结合患者的病情、合并症和生命体征等选择药物；根据治疗靶目标结合年龄、性别、体重和既往用药史等调整药物剂量。

（三）关注药物安全性和药物相互作用

心脏康复医护人员应关注药物不良反应的主动管理，及早发现不良反应，避免药源性不良后果；充分了解患者的合并用药情况，不同种类的药物间容易存在相互作用，导致药效降低和不良反应增加。

（四）关注药物对运动耐量的影响

评价运动耐量的金标准为最大摄氧量，最大摄氧量主要由三方面因素决定：心脏泵血和运输氧的能力、肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力。凡能改善心脏泵血、提高气体交换和骨骼肌代谢能力的方法都可以提高运动耐量。药物如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、CCB、伊伐布雷定和曲美他嗪等，通过增加心肌收缩力、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、改善心肌氧的利用和扩张冠状动脉提高运动耐量。不同药物对运动耐量的作用机制和影响不尽相同，在使用处方药物时需考虑到药物对患者运动耐量的影响。

（五）药物管理在运动康复中应考虑的问题

1.了解患者是否服用抗心绞痛药物

2．了解诱发患者发生心肌缺血的运动阈值

3．将心律作为运动靶目标时应考虑药物对心律的影响

4．关注药物不良反应对运动康复的影响。

（六）提高患者的服药依从性

PURE研究提示，我国冠心病患者服药依从性差 。利用心脏康复中与患者频繁接触的优势，不断向患者介绍坚持药物治疗的必要性及停用药物治疗的后果，通过规律随访观察药物的不良反应，了解患者对药物的认识误区，了解患者的经济状态。根据患者存在的问题调整药物，可以显著提高治疗依从性。

（七）临床药师加入到心脏康复药物管理中性

目前临床药师与临床治疗脱节，心脏康复中的药物管理能充分发挥临床药师的作用。临床药师通过审核药物的适应证、分析药物的不良反应和药物之间的相互作用，对患者进行随访管理，协助临床医师管理药物处方，提高治疗的有效性和依从性。

资料来自中国卒中学院全科版