社区医院病例回顾18：不可掉以轻心的轻瘫，小灶脑出血1例

x****n

【一般情况】女性，75岁，城镇居民
【主诉】右下肢无力19小时
【现病史】患者于昨日下午约13点15分在家活动时突发右下肢无力，同时略感头晕，无头痛，右下肢无力症状持续不缓解，今晨仍存在，无明显加重或减轻，头晕在口服降压药后缓解，遂来我院就诊。病来无意识障碍，无肢体抽搐，无视物旋转，无法热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。日常有活动后胸闷气短，昨日至今无加重，无胸痛，无心慌心悸，饮食夜眠均可，二便正常。
【既往史】高血压病史5年，高200/100mmHg，自服卡托普利等治疗。血压控制不理想。
【查体】意识清楚，精神尚可，言语清晰，查体合作，问答合理。血压160/100mmlmlg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3. 0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。肢体深浅感觉对称正常。四肢肌张力正常。双上侧肢体及左下肢肌力5级，右下肢肌力5-级，双侧指鼻试验尚稳准，双膝腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阴性。颈无抵抗，克匿格氏征。
【辅助检查】
见图
【初步诊断】
1.脑梗塞？
2.高血压病3级 极高危
冠心病 心肌缺血

【诊疗经过】
入院后复查血压，210/100mmHg，立即安排去外院查脑CT，结果见图示。

【更正诊断】
1.脑出血
2.高血压病3级 极高危
3.冠心病 心肌缺血
4.慢性心功能不全 心功能2级
5.胆囊切除术后
6.左肾囊肿

【讨论】
1.轻偏瘫在急性卒中的病程中很常见，能依据偏瘫/或其他局限性神经功能缺损，的程度轻重来判别是缺血性卒中还是出血性卒中吗？
2.我们知道缺血性卒中时候血压增高和出血性卒中时候血压增高的处理策略是不一样的，这个患者血压210/100，离院外出查CT，要不要先降压？谈谈您的经验？

x****n

社区医院病例回顾（18）不可掉以轻心的轻瘫，小灶脑出血1例

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l****5

1.不知道这个患者目前症状有没有加重，是否是进展性卒中？2.缺血性和出血性卒中很多只能依靠影响学鉴别。
3.在不明确诊断前盲目降压是有风险的，很容易导致病情进一步进展，只要血压没有造成颅内高压的症状如剧烈呕吐，建议还是先明确诊断再确定治疗方案

l****5

建议一定再复查CT，有再出血或者合并脑梗塞的可能

a****g

1、缺血性卒中和出血性卒中在轻者只依据症状体征不易区别出血还是缺血，应靠CT或MRI影像诊断才准确。2、不论缺血卒中还是出血卒中血压210/100离院做CT都须先降压，否则缺血卒中亦可造成梗塞后出血，出血卒中可造成出血加重。一般应将收缩压降到180以下。

w****g

存在出血或者合并脑梗塞的可能

聪***子

少量的出血和缺血性卒中不好区别，我个人经验：出血性往往发生在患者活动状态时，缺血性往往发生在患者安静状态时。