[临床推理] 肢体无力、共济失调

踏**牛

导读：本病例介绍了一名基础病较多的老年患者。患者以肢体无力起病，随后逐渐出现进行性的共济失调。共济失调的鉴别诊断多种多样，本例患者究竟是何种诊断呢？一起跟随患者的就诊过程，推理一下吧。


病例;  70岁  女性，既往有胰岛素依赖性2型糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、充血性心力衰竭，已植入心脏起搏器，3年前因乳腺肿瘤行手术治疗。本次因3周前出现右臂、右腿急性功能障碍发作而就诊，当时患者被地上的玩具绊倒，并向右侧倒下，此前患者和她的家人都没有注意到走路有任何无力或异常。经过3周，患者的症状没有任何改善。

体格检查时，患者表现出偶尔的口齿不清，但没有构音障碍或失语。患者的颅神经检查、感觉和记忆力检查均无异常。患者右臂和右腿中度无力（4/5级），站立不稳，不能***行走。患者的糖化血红蛋白为10.3%，LDL-C为78 mg/dL。

临床医生疑诊患者为左脑皮层的卒中，对其进行了头部CT扫描。然而CT显示广泛脑白质病变，而无明显的卒中病灶。为了让患者在起搏器植入状态可以安全地进行MRI扫描，将患者转院至上级医院，在转院时发现患者有右侧手臂和腿部的中度辨距不良，以及轻度右半身无力。MRI上未发现弥散受限区域，排除了急性至亚急性卒中的诊断，然而，患者存在广泛的脑室周围和皮层下白质T2/FLAIR高信号，这引起了对慢性小血管病的怀疑。

入院后，患者的神经系统症状在几日内快速恶化。患者对日期失去了认知，智能定向到人和地点，记忆力也越来越差。眼球运动测试显示慢性追逐性眼球扫视，前庭眼反射中出现纠正性扫视动作。除了右侧肢体的辨距不良、共济失调和轮替运动障碍，患者又出现了左侧肢体的轻度辨距不良。因为轴向共济失调，患者想站立起来需要两个人的协助。运动、反射和感觉检查仍无变化。

患者的实验室检查显示红细胞沉降率升高，维生素B1和B12水平下降，并且存在抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗胃壁细胞抗体。该患者还接受了肿瘤筛查，以评估副肿瘤综合征的可能性，无显著发现。患者接受了大剂量静脉维生素B1和肌内维生素B12治疗，但并无改善。

问题：

1. 本例患者可能的诊断都包括哪些？

2. 接下来应当进行什么检查以明确诊断？

l****1

简单看了一下留着以后参考

踏**牛

lixiangpc1 发表于 2016-12-3 09:13
简单看了一下留着以后参考

感谢参与,期待您的精彩！

杯**茶

感谢楼主分享病例，就本例个人看法如下：
1、定位：大脑皮层、皮层下、小脑、锥体外系，是否有高位脊髓损害可疑？
2、定性：多系统萎缩性疾病、脱髓鞘疾病、慢病毒感染、变态反应，待鉴别。
3、疑似诊断：克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease CJD）、可传播性海绵状脑病(transmisslble spongiform encephalopathies,TSE)、多系统萎缩、慢性脱髓鞘脑病、脑膜癌病等。
4、下一步检查：建议脑脊液免疫学、细胞学检查、寡克隆抗体、蛋白电泳等检查，并推荐脑活检。

踏**牛

杯酒清茶 发表于 2016-12-3 17:55
感谢楼主分享病例，就本例个人看法如下：
1、定位：大脑皮层、皮层下、小脑、锥体外系，是否有高位脊髓损 ...

答案已经公布,感谢参与讨论.
https://bbs.iiyi.com/forum.php?mo ... pid=15632714&page=1

杯**茶

踏青放牛 发表于 2016-12-9 08:01
答案已经公布,感谢参与讨论.
https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=post&action=newthread&fid=152

你发的链接不对，你发的是发帖界面

踏**牛

杯酒清茶 发表于 2016-12-9 08:15
你发的链接不对，你发的是发帖界面

对不起,已经更改.

杯**茶

踏青放牛 发表于 2016-12-9 08:21
对不起,已经更改.

我发表了一些关于本例的个人看法，在答案贴，敬请批评指正。