一例 护士用错药案例之分析

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先来看一例胰岛素应用出现的不良事件。

案例

一名护士将40单位胰岛素执行为400单位加入静脉输液，患者出现低血糖后，遵医嘱暂停输液。并为病人静脉注射25%葡萄糖注射液，低血糖症状缓解后继续原输液，导致病人反复出现低血糖情况发生。

值班的医护人员百思不得其解，把目光都聚焦在患者的疾病上面。

与此同时，治疗室另一名高年资护士李姐在取用胰岛素时，发现科室常备的胰岛素用量与平时不一样。就多问了一句，今天胰岛素怎么用这么快？第二支都启封了！并追问了大家：“是不是哪个科室借用了胰岛素？”细查之下，患者反复出现低血糖反应的谜底真相大白。

一场医疗事故就这样因为这名老护士的追问，得以幸免。

点评

一起因胰岛素引发的用药错误不良事件，在高年资护士的细心追问下，浮出水面。

细思极恐。如果高年资护士就是有些疑虑，但在忙碌之下，不去细问呢？结果不堪细想！

胰岛素是科室常用的备用药。现在合并有糖尿病这种基础疾病的病人很多，胰岛素在内科外科都有备用。

在护理质控检查工作中发现，糖尿病专科的胰岛素管理相对较为规范。但有些科室的胰岛素管理确实存在着问题：科室内常备胰岛素基数与实际不符，甚至多出几支，存在严重的用药安全隐患。

这种情况的出现，就是护士出现用药差错，恐怖也难以发现，如不加强管理，因用药失误导致的护理不良事件，还会发生。

管理

胰岛素属于高危药品，由于它的使用率较高，此药被药事管理部门列入高危药品管理之重点管理。无论是药事管理还是护理安全管理上，都要引起高度重视。

此案例，需要护理管理上强化以下三个方面，进一步完善管理。

一、高危药品管理

按照《高危药品管理制度》规范管理：

• 制订制度或者使用程序。例如高危药品的目录，高危药品的确认、使用地点以及储存的方式等。
• 专柜存放，专人管理，参照抢救药品管理制度，做好定位、定基数管理。
• 警示标识醒目。
• 使用时做好双人核对。
  二、不良事件报告管理
  按照《护理不良事件报告制度》进行相应的管理。
  
  

• 立即消除对患者的不良影响，将危害减少到最低和无害。
• 不良事件上报。
• 科室召开护士会，讨论、分析、整改。
• 改进科室胰岛素等高危药品管理。
• 做好记录。
  三、确立下一步的护理管理方向——培养护士的质量意识
     针对这起用药错误事件，护理管理上可以此为契机，抓住典型案例，以这个发现问题的高年资护士为榜样和标杆，培养护理人员的质量意识。
  1、科室开展品管圈活动 品管圈是一个能够让护理人员自发自动地参与到医院、科室的质量改善过程中的机制。其中的具体做**是为了让参与其中的护士都具备质量意识。推行品管圈，让参与其中的护理人员有目的地培养其质量意识，通过这些管理活动，我们就能看出，推行（参与）和不推行（参与）品管圈的护理人员有什么样的区别。
  2、树立团队精神，主人翁思想   一盘散沙的护理团队，战斗力、凝聚力自然低下，当团队、主人翁的理念和信念深入人心，护理团队里的每个护理人员必然都会全力以赴，造就一个强大的队伍和团队自然也不在话下。正如上述话题中所说的那样，如果那个高年资护士本着“事不关己，高高挂起”的态度，这起用药差错事故，更不堪设想,护理安全管理，当然就更谈不上。（源自：护士网）