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注册时间2011-3-1
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一、诊断
根据楼主提供的信息,本例初步诊断支气管哮喘。慢阻肺可能。
二、鉴别诊断:
需与以下疾病鉴别:
1.心源性哮喘:心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。症状为胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有紫绀,面色灰暗 ,冷汗 ,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿口罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。本例无上述特点,可以排除;
2.喘息型支气管炎:喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音,与支气管哮喘甚难鉴别,其鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。支气管哮喘的首发症状为哮喘,可伴有轻微咳嗽,即使属于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点,对平喘药物的反应较敏感,在哮喘即将终止之前往往可有阵咳,并咳出粘稠痰;虽然有的在发作之前即有咳嗽,但在发作之际咳嗽减轻或消失,痰液极难咯出。喘息性支气管炎则有所不同,首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重, 且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,而其喘息为继发症状,持续较久,一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标,喘息型支气管炎在治疗前后比较,其改善程度不如支气管哮喘明显。
3.嗜酸细胞性肺炎:这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病,包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病,它们都可能有哮喘症状,特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。临床表现可有皮疹、哮喘、发热、休克、嗜酸粒细胞增多或其他各种各样的表现,也可能为嗜酸粒细胞增多兼有哮喘,或为吕弗琉综合征。鉴于本例缺乏辅助检查,不可完全排除;
4.气管、主支气管肺癌:本例为高龄人群,属肿瘤高危人群,临床应想到该病可能。由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息 ,甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
5.肺栓塞:发病时可有呼吸困难和哮鸣音,若无咯血或胸部 X 线无阳性,发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈,紫绀明显,伴有血压下降,心电图异常 ,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。
6.变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎:诊断标准(1)哮喘:有哮喘史或在呼气时有弥漫性高音调啰音。(2)嗜酸粒细胞增多,大于白细胞分类计数的10%。(3)单发性或多发性神经病变:系统性血管炎所致的单神经病变,多发单神经变或多神经病变(即手套/袜套样分布)(4)非固定性肺内浸润X线片上出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润。(5)鼻旁窦病变,有急性或慢性鼻旁窦疼痛或压痛史X线片上鼻旁窦模糊。(6)血管外嗜酸粒细胞浸润:病理示动脉、微动脉、微静脉外周有嗜酸粒细胞浸润。
具备以上6项标准的4条或4条以上即可诊断。
三、治疗方案:
主要包括:抗气道炎症的药物,支气管扩张药和特异免疫治疗,抗炎药物能抑制及预防气道炎症的发展,降低气道高反应性;支气管扩张药可缓解气道阻塞的症状,目前认为,单用支气管扩张药作对症治疗,特别对中重度哮喘患者病人是不利的,由于支气管舒张,更多变应原进入气道,若不同时给予抗炎药物进行有效的抗炎,气道炎症会不断加重,这是长期单纯使用气道解痉药物可不断加重病情的重要原因,再者中重度哮喘患者已出现不同程度的气道重塑,其气道高反应性不仅与炎症有关,而且和管壁增厚,平滑肌增殖导致管腔狭窄有关,此时必须同时应用抗炎和解痉治疗,才能有效控制病情。 |
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