喜迎国庆-病历征集6：患者是心绞痛发作还是再发心梗？

a****生

         一般资料：患者，男，51岁，干部。
        主诉：发作性胸闷、心悸1年9个月，伴腹泻2天，心前区闷痛3小时。
        现病史：患儿于1年9月前因头晕、胸闷、心悸半月，来诊，完善检查后，诊断为“冠心病、下壁心梗，病窦综合征，一过性预激综合征”第1次住院，经综合治疗10天，症状好转出院。出院后4个月，因上述症状加重第2次住院，经抗血小板、抗缺血、阿托品提高心律以及对症支持治疗7天，症状好转后出院。嗣后，定期门诊随诊，曾动员其行起搏治疗，但限于家庭经济条件，患者未同意。3天前***作食道调搏-心电生理检查，调搏前心电图示完全性房室分离，结性逸博心律、心室率35次/分。调搏提示窦房结功能不全，房室结自律性下降，但房室传导功能正常，右束支不应期延长。次日出现腹泻，呈水样便，1日7-8次，无腹痛及发热，病后，在当地给予“盐酸黄连素片”口服治疗，症状好转，入院3小时前休息时突感心前区闷痛，伴出汗，持续5分钟，症状自行消失。以后，上述症状复又频繁发作，服用“单硝酸异山梨酯”无明显疗效，急来就诊，被第3次收入院治疗。

       既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。
       个人史：生于原籍，未到外地长期居住或旅游，无特殊烟酒茶等嗜好。

       家族史：父母均健康，其父患冠心病，否认家族其他成员中患有遗传病及传染病。
      入院体检：T35.5℃   P30次／分 左右  R 22次／分   BP:90/60mmHg。  中年男性，发育正常、营养一般，慢性病容，痛苦表情，神志清，精神不振，平卧位，车接入院，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发均匀，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻检查无异常。口唇轻度紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界左下扩大，心律32次/分左右，心律不齐，可闻及早搏，心音低钝，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双侧下肢无浮肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
      辅助检查：血常规、粪常规未及检查。入院时心电图示心律缓慢不规则，房室分离，频发室早，陈旧性下壁心梗，STv1-6轻度抬高，T波直立。

   初步诊断：1.冠心病，急性冠脉综合症，陈旧性下壁心梗，慢性心衰，心律失常（房室分离合并频发室早）；2.病窦综合征；3.急性肠炎

   进一步检查：血生化、肝肾功、甲状腺功能、心梗三项、心脏彩超等。

   处理措施：入院后按急性冠脉综合症常规处理，给予卧床休息，持续吸氧，心电监护，能量极化液、单硝酸异山梨酯静点，利多可因纠正室早，同时给予阿司匹林、阿托品等治疗，症状仍时有发作。

请讨论以下问题：

1.本例是心绞痛发作还是再发心梗？明确诊断还需选择哪些辅助检查？

2.后续如何治疗？

t****7

1、既然现在有了新的诊断名称，就是急性冠脉综合症，这个即包含不稳定心绞痛还涵盖了ST段抬高以及非ST抬高心肌梗死了，那么个人认为无需纠结是心绞痛还是心肌梗死，直接定义为急性冠脉综合症即可。
2、在进行冠脉造影的检查，在根据检查的结果来看看是否需要介入支架治疗。
3、还是建议患者进行植入心脏起搏器进行治疗。
4、肠溶阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀等等治疗。

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2楼分析的很详细了，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音，进一步检查心脏彩超排除二尖瓣病变，查心肌酶及复查心电明确是否再发心梗。检查心脏CTA或冠脉造影明确冠脉堵塞程度，便于进一步治疗。心律30次／分，必须植入起搏器。
治疗上继续抗血小板、扩冠、提升心律、稳定斑块等对症治疗，根据检查结果制定治疗方案。

a****生

现将入院后处理及出院诊断反馈如下：

入院后积极完善检查，动态心电图及查心梗三项等，明确诊断为再发前壁心肌梗死。应该说，患者胸痛＜4小时，是介入治疗的适应症。但限于家庭条件，患者及其家人拒绝介入治疗。也拒绝安起搏器治疗。遂给予综合治疗，半月后好转出院。出院诊断：1.冠心病，急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心梗，慢性心衰，心律失常；2.病窦综合征。定期门诊复查与随访。患者预后不乐观。

a****生

病例总结：
心绞痛是冠心病里面最常见的一种疾病。心肌梗塞则是冠心病里面最严重的一种。这两种疾病不管是哪一种，病因还是不明确，但是存在者许多诱发因素。比如说情绪激动，劳累过度，寒冷的天气，吸烟喝酒，剧烈活动以及肠道感染等等。本例集冠心病和病窦综合征于一身，由于肠道感染诱发心梗，值得重视。
一、心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断
临床上，虽然心绞痛和心肌梗死同属于急性冠脉综合症。但临床治疗原则不尽相同。以下五点有助于两者的鉴别：
     1.疼痛性质：心绞痛患者因劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等因素发病时可出现压榨性或窒息性疼痛，心肌梗塞的疼痛性质与心绞痛类似，但更为剧烈，可无诱发因素发作。
　　2.发作时间：心绞痛发作时间较短，一般不超过15分钟，急性心肌梗塞发作时间长，可从数小时到1～2天。
　　3.硝酸甘油缓解情况：心绞痛发作后服用硝酸甘油有明显好转，急性心肌梗塞患者发病后服用硝酸甘油不能缓解。
　　4.伴随症状：心绞痛一般无气喘、肺水肿症状，且很少发生心律失常和心力衰竭，血压变化不大，无休克现象，也无发热。急性心肌梗塞因有心肌坏死，常伴有气喘和肺水肿，血压往往下降而出现休克。
　　5.检查：心绞痛很少会出现白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高的情况，，心电图可无变化或有暂时性改变，急性心肌梗死白细胞计数升高、血沉显著增快、有血沉清酶学变化，心电图可呈进行性特殊改变。
二、心肌梗死的治疗原则：
1.对疑有AMI者：（1）卧床休息，持续吸氧。（2）全导联心电图检查，进行分析评估。（3）采集血标本进行心肌酶测定。（4）即刻联系转诊住院治疗，必要时遵医嘱给嚼服阿司匹林150～350mg.
2.对确诊AMI者
（1）一般治疗
①休息 急性期需卧床一周，保持环境安静，给予清淡易消化食物。
②吸氧 间断或持续吸氧2～3天，重者可以面罩给氧。
③监护 入冠心病监护室（CCU）行心电图、医|学教育网搜集整理血压、呼吸等监测3～5天，重者可延长。有血流动力学改变者可行漂浮导管作肺毛细血管楔嵌压和静脉压监测。
④镇静止痛 剧烈疼痛时尽快解除病人疼痛。常用药有哌替啶、**，使用上述两种药物需注意呼吸抑制及血压变化；硝酸甘油或硝酸异山梨醉酯舌下含服，每2小时一次；严重者可行亚冬眠治疗。
（2）再灌注心肌：为防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围，要尽早使闭塞的冠状动脉再通。
①溶栓疗法：在起病6小时内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血栓。常用药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK），新型溶栓剂有重组组织型纤溶前原激活剂（rt-PA）。给药途径可有静脉给药及冠脉内给药。一般只给一次剂量，不再用药维持。但可继续行抗凝治疗48～72小时。值得注意的是：≥80岁的患者不建议溶栓治疗。高龄患者隐匿性出血风险较多，尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组。
②急诊冠状动脉介入治疗即病人行急诊PTCA及支架植入术，其效果较溶栓为好。
（3）消除心律失常：应用利多卡因纠正室性心律失常，发生室颤时及时应用电除颤。 本例安装起搏器起搏治疗是最佳选择！
（4）治疗急性心力衰竭：应用**、利尿剂缓解症状，并使用血管扩张剂减轻心脏前后负荷。
（5）控制休克：补充血容量、维持血压、纠正酸中毒。