[迎中秋.庆国庆],原创病例：突发意识障碍一例

杯**茶 · 发表于 2016-9-23 06:00

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本帖最后由杯酒清茶于 2016-9-23 08:07 编辑

患者女性，77岁

主诉：短暂左侧半身麻木后迅速昏迷6小时。

现病史：6小时前，患者家中走动时自诉左半身麻木，数秒钟后倒地，呼之不应，无恶心呕吐，无抽搐。

既往史：“糖尿病”史18年，“冠心病”史10年，否认高血压病史。

入院查体：一般内科未见明显异常。神经系统：神志不清呈深昏迷状态，呼吸深大偶有暂停，双侧瞳孔不等大，左：右=2:5mm，对光反应缺失。其它各种检查无法配合，生理反射及病理征均未引出，无脑膜**征。

头部CT检查：右侧全半球梗塞。血常规、肝肾功能、凝血常规均正常。

请就病因、发病机理、诊断、鉴别诊断、治疗和预后，进行讨论，期待各位精彩指导！

踏**牛 · 发表于 2016-9-23 07:42

请各位老师就本病例参与讨论,有理有据给予积分和鲜花鼓励.

弯**亮 · 发表于 2016-9-23 14:33

这么大的面积，行DSA检查，心脏彩超，考虑是由栓塞引起的，查清楚栓子来源，尽快溶栓取栓。我是外科的对这个不专业，因为家里人出现过类似情况，说的不对的地方请指正。
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此消息发自Android版诊疗助手

踏**牛 · 发表于 2016-9-23 17:16

弯弯月亮发表于 2016-9-23 14:33
这么大的面积，行DSA检查，心脏彩超，考虑是由栓塞引起的，查清楚栓子来源，尽快溶栓取栓。我是外科的对这 ...

感谢参与,期待您的精彩！

l****1 · 发表于 2016-9-23 17:52

先救醒最重要，大脑越耽搁越不好，建议用安宫牛黄丸

踏**牛 · 发表于 2016-9-23 19:03

lixiangpc1 发表于 2016-9-23 17:52
先救醒最重要，大脑越耽搁越不好，建议用安宫牛黄丸

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s****u · 发表于 2016-9-23 21:28

大面积脑梗死右侧颈内动脉主干闭塞了考虑原发性血管病变动脉硬化导致的血管闭塞，不除外心源性栓子。CT都可以考到梗死了。取栓血管可能有再通但是神经功能是恢复不了的了。我怼这种病人的预后判断就一个字。可以建议家属放弃了。治疗意义不大。

a****n · 发表于 2016-9-24 07:04

好帖，学习了，谢谢

a****生 · 发表于 2016-9-24 08:52

根据楼主提供的信息，试着回答楼主提出的讨论问题。
1.全半球脑梗死的病因：
本例有糖尿病与高血压病史多年，推测可能的病因为罪犯血管病变，尤其大脑后动脉起始部血栓形成闭塞导致。一般内科查体无异常，可以排除心源性脑栓塞。
2.发病机理
脑底动脉环（Willis环）由两侧颈内动脉终末段、后交通动脉、大脑后动脉近侧段、大脑前动脉近侧段及前交通动脉组成。左、右颈内动脉和左、右椎动脉在脑底经交通支彼此连接构成类似“苯环”的动脉环。来源于同侧颈内动脉系统的血流通过同侧后交通动脉代偿，进入远端大脑后动脉；来源于对侧颈内动脉系统的血流通过前交通动脉进入同侧后交通动脉代偿，再进入远端大脑后动脉。所以，不导致相应供血区域脑功能障碍。当右侧大脑后动脉起始部闭塞时，同侧大脑前动脉、大脑中动脉严重缺血，对侧颈内动脉系统通过前交通动脉代偿的血流有限，不足以维持缺血区脑组织存活。从而形成同侧大脑前、中、后动脉供血区脑组织联合缺血、变性、坏死，形成全半球脑梗塞。
3.临床诊断：右侧全半球梗死；2型糖尿病；冠心病。
4.鉴别诊断：本例需与脑栓塞、脑溢血、糖尿病急性代谢紊乱所致的血糖异常（包括低血糖昏迷或高血糖高渗状态）等疾病鉴别。
5.治疗原则：
本例大面积脑梗塞急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和维持电解质紊乱等对症支持治疗。做好沟通，征得患者家属同意，可行溶栓治疗或介入治疗。不过，本例预后较差。

d****6 · 发表于 2016-9-24 09:17

对症治疗为主，准备去骨瓣减压手术

大*朗 · 发表于 2016-9-25 02:40

学习帖啊！9楼分析的很认真，学习了！应该是急性主干血管栓塞所致！

踏**牛 · 发表于 2016-9-25 06:19

anne医生发表于 2016-9-24 08:52
根据楼主提供的信息，试着回答楼主提出的讨论问题。
1.全半球脑梗死的病因：
本例有糖尿病与高血压病史多 ...

感谢参与,期待您的精彩！

踏**牛 · 发表于 2016-9-25 06:20

大布朗发表于 2016-9-25 02:40
学习帖啊！9楼分析的很认真，学习了！应该是急性主干血管栓塞所致！

感谢参与,期待您的精彩！

a****g · 发表于 2016-9-25 10:57

颈内动脉主干堵塞，可为颈动脉粥样硬化、血管炎、心脏栓子脱落等原因。查心脏、血管彩超、必要时DSA明确原因.尽快外科取栓或溶栓，但病人预后极差.

踏**牛 · 发表于 2016-9-25 15:23

aishenzhong 发表于 2016-9-25 10:57
颈内动脉主干堵塞，可为颈动脉粥样硬化、血管炎、心脏栓子脱落等原因。查心脏、血管彩超、必要时DSA明确原 ...

感谢参与,期待您的精彩！

d****5 · 发表于 2016-9-26 19:41

9楼分析的很认真，学习了！应该是急性主干血管栓塞所致！

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此消息发自Android版诊疗助手

杯**茶 · 发表于 2016-9-29 22:43

此病例在入院后经保守治疗，78小时死亡。

尊重著作权人合法权益，该附件版权审核中

m****y · 发表于 2016-10-3 12:23

大面积脑梗死影像已经出现改变一切治疗只能白费力超早期的诊断才是重点溶栓和介入是目前最有效的方法

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此消息发自Android版诊疗助手

踏**牛 · 发表于 2016-10-3 18:40

monday 发表于 2016-10-3 12:23
大面积脑梗死影像已经出现改变一切治疗只能白费力超早期的诊断才是重点溶栓和介入是目前最有效的方法

...

感谢参与,期待您的精彩！

杯**茶 · 发表于 2016-10-7 08:21

具体本例解答的课件（PPT文件）在17楼已发布，请各位有兴趣的同仁自行下载，欢迎批评指正。

C****9 · 发表于 2016-10-7 15:53

学习了，这样大面积的梗塞，也是很难见到的。得这个病也有点水平了

t****y · 发表于 2016-10-7 22:40

学习了，这样大面积的梗塞，也是很难见到的。得这个病也有点水平了

老*啊 · 发表于 2016-10-13 18:25

“糖尿病”史18年，“冠心病”史10年，久病在身，脏器功能虚弱，左半边麻木，肝风肆虐，而后昏迷，这确实是最后一根稻草来了。。。

z***q · 发表于 2016-10-14 08:02

大面积脑梗死右侧颈内动脉主干闭塞了考虑原发性血管病变动脉硬化导致的血管闭塞，不除外心源性栓子。C

杯**茶 · 发表于 2016-10-14 08:35

zxzyq 发表于 2016-10-14 08:02
大面积脑梗死右侧颈内动脉主干闭塞了考虑原发性血管病变动脉硬化导致的血管闭塞，不除外心源性栓子。C

本例解答的课件（PPT文件）在17楼已发布，多谢您的参与！

c****n · 发表于 2016-10-21 10:57

好帖，学习了，谢谢

l****2 · 发表于 2016-10-23 19:08

去骨斑减压吗？整个半边塞完了，估计没什么希望了吧

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