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【一般情况】性别:女,年龄:95岁,职业:城镇居民。
【主诉】厌食呕吐,伴胸闷乏力1周
【现病史】于1周前出现上述症状,厌食纳差,恶心呕吐数次(呕吐物为胃内容物),伴胸部不适,伴全身乏力,起床活动明显减少,逐渐卧床,家人以为夏季天气太热所致,就自行于诊所输液治疗(具体不详),症状无明显改善,家属***办理家庭病房,遂前往接诊病人。病来偶有反酸,无法热,无咽痛流涕,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无意识障碍,卧床不能离床活动,肢体运动受限,无抽搐,饮食夜眠差,尿量减少,便秘。
患者于3年前突发心前区疼痛,伴大汗,症状持续不缓解,急诊于本地中心医院,诊为:急性心肌梗死,并行PCI术,病情好转出院,出院后用阿司匹林,阿托伐他汀等治疗,但仍有劳累后胸闷气短,近日并无典型发作。
高血压病史4年,血压高达160/100mmHg,平素口服贝那普利降压,血压控制尚可。
【查体】血压100/60mmHg,神清,精神不振,反应迟钝,极度消瘦,恶液质状态,言语低弱尚清晰,查体合作,问答尚合理。皮肤弹性差,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音弱。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律65次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部呈舟状腹,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音减弱。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力差,检查配合欠佳,肌张力正常,深浅感觉对称正常。腱反射对称均减弱,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,V2、V3ST段抬高,呈QS型。
血常规、肝功、肾功、离子、血糖正常
血脂:胆固醇2.88mmol/l,减低。
Ck。CK—MB,肌钙蛋白阴性
【初步诊断】
1 冠心病
不稳定型心绞痛
陈旧性心肌梗死
PCI术后
心肌梗死复发?
室壁瘤形成?
2 营养不良(重度)
脱水
离子紊乱?
3 食道占位病变?
4. 高血压病2级 极高危
1.请根据上述资料,做出鉴别诊断?
2.请做出风险评估?
3.请提出家庭治疗方案?
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