社区医院原创病例:高龄女性，厌食呕吐1周，心电图异常

x****n

【一般情况】性别：女，年龄：95岁，职业：城镇居民。
【主诉】厌食呕吐，伴胸闷乏力1周
【现病史】于1周前出现上述症状，厌食纳差，恶心呕吐数次（呕吐物为胃内容物），伴胸部不适，伴全身乏力，起床活动明显减少，逐渐卧床，家人以为夏季天气太热所致，就自行于诊所输液治疗（具体不详），症状无明显改善，家属***办理家庭病房，遂前往接诊病人。病来偶有反酸，无法热，无咽痛流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，卧床不能离床活动，肢体运动受限，无抽搐，饮食夜眠差，尿量减少，便秘。

患者于3年前突发心前区疼痛，伴大汗，症状持续不缓解，急诊于本地中心医院，诊为：急性心肌梗死，并行PCI术，病情好转出院，出院后用阿司匹林，阿托伐他汀等治疗，但仍有劳累后胸闷气短，近日并无典型发作。

高血压病史4年，血压高达160/100mmHg，平素口服贝那普利降压，血压控制尚可。

【查体】血压100/60mmHg，神清，精神不振，反应迟钝，极度消瘦，恶液质状态，言语低弱尚清晰，查体合作，问答尚合理。皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音弱。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部呈舟状腹，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力差，检查配合欠佳，肌张力正常，深浅感觉对称正常。腱反射对称均减弱，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。

【辅助检查】
心电图：窦性心律，V2、V3ST段抬高，呈QS型。
血常规、肝功、肾功、离子、血糖正常
血脂：胆固醇2.88mmol/l，减低。
Ck。CK—MB，肌钙蛋白阴性

【初步诊断】
1 冠心病
   不稳定型心绞痛
   陈旧性心肌梗死
   PCI术后
心肌梗死复发？
室壁瘤形成？

2 营养不良（重度）
脱水
离子紊乱？

3 食道占位病变？


4. 高血压病2级 极高危

1.请根据上述资料，做出鉴别诊断？
2.请做出风险评估？
3.请提出家庭治疗方案？

x****n

高龄女性，厌食呕吐1周，心电图异常

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吃****想

这么大岁数，当然高风险了，还评估什么。心脏病目前问题不大，也不是食道占位，先抗酸补液观察两天，不行就转院把，这个年龄病因都很复杂。

天**星

建议楼主把化验单也发上来 ，都重度营养不良了，恶液质  ，下面诊断 电解质紊乱，上面的肝功能 肾功能里面的电解质会正常？

x****n

天上星星 发表于 2016-8-22 18:26
建议楼主把化验单也发上来 ，都重度营养不良了，恶液质  ，下面诊断 电解质紊乱，上面的肝功能 肾功能里面 ...

谢谢星星老师提醒！解释如下！
患者办理家庭病床前曾门诊化验：血常规正常，CK，CK-MB正常，肌钙蛋白正常，肾功 BUN12.3，Cr正常，血离子正常。因为存在肾前性肾功改变，存在极度消瘦，体重在能进食的时候约40Kg，身高超过1.60米，近一周少40Kg，存在皮肤弹性极差，存在舟状腹，由此怀疑营养不良，血液浓缩，虽然血离子正常，也可能在输液后发生血液稀释而出现离子紊乱。
但是，实际上输液后第二天（两次输液后）再次化验就是上述结果，肝功，肾功，离子，心肌酶谱均在正常范围，各项指标虽有下降，但仍在在正常范围。只有血常规中红细胞压积确实下降了，血红蛋白和红细胞数下降了，体现出血液浓缩后稀释的情况。另外只有尿常规存在大量白细胞，提示尿路感染！

x****n

高龄女性，厌食呕吐1周，心电图异常
入院前1天的化验结果

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x****n

高龄女性，厌食呕吐1周，心电图异常
入院后第二天的化验

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x****n

输液后第5天，患者精神大好，胸部不适感消失，自主进食，可离床自主行走，皮肤弹性明显改善，复查血压140/60，随诊心电图与入院时无变化，随诊尿常规，改善不明显。
确定诊断：
1.失水（等渗性）
2.冠心病，陈旧性心梗，支架置入术后
3.高血压病3级，极高危
4.泌尿系感染

思考问题：
患者V1-V4导联ST段抬高的原因是什么？

a****g

V1-V4导联ST段抬高，首先查彩超，除外室壁瘤。

钱***q

1 冠心病     不稳定型心绞痛    陈旧性心肌梗死    PCI术后 心肌梗死复发？ 室壁瘤形成？

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钱章林qq 发表于 2016-9-8 09:33
1 冠心病     不稳定型心绞痛    陈旧性心肌梗死    PCI术后 心肌梗死复发？ 室壁瘤形成？

感谢大家的关注和回帖，该患者补液后迅速恢复，跟踪监测心电图和肌钙蛋白未发现新发心肌梗塞的情况，心脏彩超未发现室壁瘤的情况！目前患者一般状况良好！饮食运动俱佳！