腹痛、腰背痛、呕吐、发热（答案公布在11楼！）

a****生

一般情况：患者，男，68岁，农民

主诉：剧烈呕吐、腹痛伴腰背痛1天，伴发热2小时。

现病史：患者于1天前因活动后而出现腹痛，呕吐，腹痛呈发作性疼痛，阵发性加剧，腹痛初以脐周部为著，伴腰背部疼痛。疼痛发作时与**有关，蜷曲侧卧位可减轻。伴呕吐，呕吐呈非喷射状，均为所进食物或胃黏液样物，无咖啡色样液体，共计5次，吐量较多。病后到当地卫生院就诊，诊断为：“急性粘连性肠梗阻”，给予“禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、对症支持”等治疗，上述症状无缓解，于入院2小时前出现发热，体温达38.9°C，为求进一步诊治，转来诊，完善检查后收住院治疗。发病以来，否认暴饮暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黄。

既往史：有阑尾炎手术史。否认高血压、冠心病、糖尿病史，无反酸、嗳气、上腹痛史，无输血史。

个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠规律，有烟酒嗜好40余年，吸烟约每日1包；饮酒每日3-4两。余无特殊病史。

家族史：无特殊。

查体：T38.5°C，P108bpm，R25bpm，BP110/70mmHg。身长165cm，体重：45kg。老年男性，发育正常，营养一般，被动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头、面、颈无异常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠型，右下腹部有陈旧性阑尾炎手术留下的疤痕，腹胀、全腹压痛，肌紧张，反跳痛不明显，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），可闻及气过水声，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L   N:86.50 % L22.30 %  Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；随机血糖 5.60mmol/L；血型：0型。粪常规无标本；尿常规：（-）。腹水常规提示渗出性腹水。床边腹部X线平片  可见胃和十二指肠胀气，小肠胀气不明显，但可见2个小液平面。心电图：窦性心动过速。肝胆胰脾彩超：未发现异常。

初步诊断：粘连性肠梗阻

入院后完善检查，继续禁食、持续胃肠减压、输液、抗感染、对症支持，病情不见好转，积极术前准备，拟行手术治疗。

根据以上提供的信息，讨论以下问题：

1.本例除考虑粘连性肠梗阻外，可能的病因是什么？

2.明确诊断还需哪些检查或处置措施？

3.有无手术指征？怎样确定手术方式？

杏**度

谢谢分享，学习一下！

j****y

1：除粘连性肠梗阻(阑尾炎术后)外，应排除急性重症胰腺炎，尿路结石，肿瘤等。
2：进一步检查：CT，电解质，淀粉酶，血气分析，肿瘤标志物等检查。
2：根据腹水等情况考虑：手术治疗。

逍***6

该患者既往有阑尾炎手术病史，可以导致肠粘连性肠梗阻。该患者发热、呕吐、腹痛，血象升高，不排除胰腺炎、泌尿系结石。需进一步查腹部CT明确诊断。暂不手术治疗！

s****0

个人分析：
病史要点：1.症状：a.呕吐（阵发非中枢性）；b.腹痛（定位不清）；c.发热（先痛再发热，外科病特征）；
　　　　　2.病史：吸烟史；阑尾切除术史；
　　　　　3.查体：全腹压痛，但无反跳痛，肌紧，腹水征+
　　　　　4.辅检：腹平片：两个气液平但小肠积气不多；渗出性腹水，WBC:18.9×10^9/L   N:86.50 %；
分析意见：一.就腹痛呕吐特点而言，可以有以下几个思路：
　　　　　　1.肠梗阻：病例中已经提及，不多说了；
　　　　　　2.急腹症其他类：如胃肠道穿孔（本例无膈下游离气体不考虑），胰腺炎（多脐上部位至全腹均可疼痛，但伴反跳痛明显，本例不像），胆石症（腹痛发热黄疸，且多不至全腹痛，如此病全腹痛少见），尿石症（泌尿系主症状，可能性亦不大）；综上述急腹症除肠梗阻，别的可能性不大。
　　　　　　3.循环系统：a.心绞痛（多表现于胸骨下压榨痛，历时短，无全腹痛，本例不支持）；b.心梗（心电图不支持）；c.腹部动脉血栓（要警惕，因为患者有吸烟史，且年龄65岁，有高危因素；但本例血小板系数正常，暂不支持，须历时复查，同时腹部血管造影或彩超可助鉴别）；d.动脉夹层（，剧痛持续性，不似）
　　　　　　4.过敏性紫癜腹型，就病例现有资料，本病尚应在考虑之列，符合点：腹痛定位不清，血象高或正常，有渗出性病变。
　　　　　　5.肠道几个冷门的疾病
经上初略分析：我认为要注意的还有：肠系膜动脉血栓，过敏性紫癜。

进一步检查：腹部ＣＴ，选择性肠系膜血管造影，多部位血管彩超
建议，先尝试性应用激素及抗组胺药，如血管有异使用抗栓、活血药，如无好转再评估手术与否。
　　　　　　

h****0

腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。

s****u

从临床特征出发分析：患者腹痛伴腰背痛，蜷曲侧卧位可减轻，提示病变位于腹膜后，故重点考虑胰腺和血管疾病。
首先排查急性胰腺炎，主要是查血、尿淀粉酶。该患者还抽过腹水，腹水淀粉酶也可查一下。如果有条件，还可查脂肪酶以及上腹部CT。如果急性胰腺炎诊断成立，还要区分轻症还是重症，两者预后有很大差别。提示重症胰腺炎的线索有：全腹压痛明显，伴腹肌紧张、反跳痛；血、尿淀粉酶骤降；血钙降低；血糖高；腹水淀粉酶高。
重症胰腺炎部分具有手术指征，但手术风险也较大。现在血液净化治疗的指征逐渐扩大，重症胰腺炎也已列为CRRT的指征之一，其原理主要是清除炎症介质，缓解全身炎症反应综合征（SIRS）。
至于血管疾病，主要是主动脉夹层。该患者否认高血压史，但长期吸烟，生活欠规律，不排除自己不知晓客观存在的高血压。查体时可测双侧血压甚至四肢血压，必要时行主动脉CTA鉴别。

h****7

hao危险啊 ，抢救

w****0

1.患者既往有阑尾切除手术时，很容易想到手术后肠管粘连导致肠梗阻。但本患者肠梗阻有其特点：68岁老年男性，一天前活动后起病，开始时为腹痛，呕吐，腹痛呈发作性疼痛，阵发性加剧，腹痛初以脐周部为著，伴腰背部疼痛。疼痛发作时与**有关，蜷曲侧卧位可减轻。伴呕吐，呕吐呈非喷射状，均为所进食物或胃黏液样物，无咖啡色样液体，考虑“急性粘连性肠梗阻”给予“禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、对症支持”等治疗，上述症状无缓解，病情进展快，于入院2小时前出现发热，体温达38.9°C，查体时有腹腔积液，腹水为渗出性，加之血白细胞计数、中性粒细胞计数明显升高，提示肠坏死或者感染，此时肠鸣音正常。鉴于以上特点需要考虑肠系膜静脉血栓、肠套叠、小肠憩室。

2.明确诊断还需检查或处置措施：腹部增强CT

3.目前患者出现腹腔渗液，不排除发生感染或者肠管坏死，应该具备手术探查指征，个人认为行腹部增强CT并行充分准备后手术探查，对于手术方式没有经验

个人浅见

a****生

临床分析
本例患者既往有阑尾炎手术史，此次的临床表现与肠梗阻特点相符，诊断粘连性肠梗阻成立。但是，无论在院外还是院内，虽经积极保守治疗，腹痛不缓解，要进一步分析引起肠梗阻的病因。
综合分析患者的临床资料，患者以腹痛、呕吐为主要表现，临床考虑粘连性肠梗阻保守治疗无效，后期出现腹腔渗出等表现，虽然床边X线表现不典型，尤其后期出现发热与腹腔渗出体征的存在，不能排除绞窄性肠梗阻可能；
其次，患者的腹痛与**有关，且伴腰背部痛是其一个特点。临床除考虑上述因素外，还需考虑可能存在其他原因。本例蜷曲侧卧位减轻的特点与腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小肠、腹内疝或脊柱源性腹痛的可能；但患者肝胆胰脾彩超未见异常，胰腺疾病可除外。而后期腹腔渗出征得存在，不支持诊断为脊柱源性腹痛。
最后，值得注意的是患者此次发病的诱因在活动后，一系列表现示腹腔内疾病指向性强，所以需进一步排除腹内疝和小肠疾病，结合患者腹痛特点与**特征，不能除外由于肠梗阻发生绞窄或肠扭转的可能。
另外，患者为老年发病人群，还需注意排除隐匿性消化道肿瘤的可能。

a****生

公布答案
入院后完善检查，继续禁食、持续胃肠减压、输液、抗感染、对症支持，病情不见好转，积极术前准备，行剖腹探查手术。术中见肠粘连和小肠扭转。仔细检查未发现肠管坏死。遂行小肠扭转复位术 和粘连松解术。
术后诊断：肠粘连伴小肠扭转。

a****生

讨论：
本病以粘连特性肠梗阻为特点，于活动后出现腹痛、呕吐，伴腰背部牵涉痛；随时间的推移，出现发热、腹腔渗出征，保守治疗无效，有剖腹探查指征。经外科手术得到以确诊，并得到及时有效治疗。所幸病程短，尚未发生肠管坏死。本例提示临床上有手术指征的病人应该积极准备手术，争取早做手术，以避免严重并发症的发生。
（以下根据网络内容整理，供参考！）
小肠扭转是指小肠袢沿其肠系膜纵轴顺时针或逆时针方向扭转超过180°，使扭转肠袢的两端及肠系膜血管均受压，肠管发生完全的或部分的闭塞和血运障碍，从而形成闭袢***窄性肠梗阻。小肠扭转发生后是否有肠梗阻的表现还与发生扭转的肠袢长短和扭转的度数有一定的关系。一般而言，扭转的肠袢短小时更容易出现梗阻而肠袢较长时，一般需要扭转180°～360°以上时才会造成梗阻。小肠扭转发生后其系膜也随之发生扭转肠系膜血管被扭曲压迫，影响肠袢的血运，容易发生肠穿孔和腹膜炎。
小肠扭转表现为急性机械性肠梗阻症状。常有饱食后剧烈活动等诱发因素。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，早期腹胀不明显，压痛较轻，无明显腹肌紧张和反跳痛；可以没有高亢的肠鸣音随时间的推移腹胀明显并逐渐加剧，有时呈不对称性腹胀，腹部压痛和肌紧张。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。
白细胞升高：白细胞明显升高(＞15×109/L)可于早期出现，这可能是肠缺血痉挛引起的一种应激反应。腹部X线平片  可见小肠普遍胀气和多个液平面，有时可见假肿瘤征、车轮状或花瓣样小肠影或出现空、回肠换位征但如果全小肠扭转，则可能仅见胃和十二指肠胀气，小肠积气不明显，或仅偶见小液平面。CT扫描  典型者显示闭袢型肠梗阻，闭袢内肠管扩张、充气明显，有液平面，根据肠粘连形态，可判断空肠、回肠位置发生了置换。在不同层面可出现“C”字形肠袢或“咖啡豆”征，肠内积液多也可出现“假肿瘤”征。扩大肠袢壁薄，皱襞细少，呈绞窄缺血改变，增强后闭袢肠管如绞窄重往往肠壁强化不足或不强化。肠系膜水肿肠系膜静脉回流受阻而扩张，并可见肠系膜连同其血管纠集、扭曲，形成旋涡状称“旋涡”征。
在病程的早期可先试行非手术疗法但在大多数情况下，尤其是病情较重或有腹膜**征则应及时采取手术治疗。
手术进腹后首先将因扭转而膨胀的肠袢挽出切口外，仔细检查其系膜扭转的方向和扭转程度，并判断肠袢的生机，再依据其肠管的生机决定手术方式。有两种基本术式：
(1)小肠扭转复位术：复位前先行减压，一方面可避免膨胀的肠袢在复位时发生破裂，另一方面可以减少肠内容物中毒素吸收。复位时将扭转的肠袢按其相反方向回转复位。复位后如肠管血运恢复，无坏死则需进一步解决复发的问题；如移动性盲肠可固定于侧腹壁乙状结肠过长部分析叠固定于降结肠内侧。
(2)肠切除吻合术：确定肠袢已坏死无疑，应先阻断已坏死肠管的血管，再行复位切除以阻止肠腔内毒性物质吸收。肠切除术后所留小肠过短时将会出现严重的病理生理紊乱—短肠综合征。因此，需要作小肠广泛切除时应持特别慎重的态度尽可能多地保留哪怕1cm的小肠。如病人情况尚好，可做一期肠切除吻合。

w****0

感谢老师精彩讲解总结，学习了

w****0

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