应该了解的胸背痛

江**花

在日常诊疗中，笔者门诊常常遇到一些患者，主诉胸痛、背痛，自认为心脏病心绞痛，或肝胆疾病、肺部病变，历经多家医院诊治。但大多经检查、久经治疗不见缓解，反而疼痛愈加严重。经过详细问诊、鉴别诊断，发现这并非是器质性心脏病的心绞痛或肝胆病变、肺癌，而是胸长神经、肩胛背神经卡压症。因此在临床中需正确掌握胸背痛的临床表现，及早发现及时的治疗，以免延误病情，给患者的身心造成极大的危害。
案例一：年轻女性，35岁，“白骨精”----外企白领、骨干、精英。长期伏案工作。主诉颈部不适、胸前、外侧壁、肩背部和腋下不适，胀痛、**样痛，内科检查不支持心绞痛；胸锁乳突肌后缘中点上下压痛明显，叩击胸前可诱发前胸刺痛；于胸锁乳突肌后缘中点压痛最明显处用1％利多卡因3ml局部神经阻滞后症状明显减轻。嘱其门诊治疗4次，每周一次，疼痛消失，随访3年无复发。
案例二：男,56岁.因胸痛就诊，问诊患者近6个月无明显诱因心前区、左胸侧壁疼痛,呈**样、刀割样疼痛，时间长短不一、无出汗、心慌等其他不适。5年前因心肌梗塞在某医院冠状动脉支架,规律冠心病二级预防止疗。近6个月左胸疼痛不适,怀疑冠心病加重,经治疗效果不明显,多次检查心电图、心动超声、冠脉CT均无明显变化。查:BP130/75 mmHg,心律齐,HR62次/min,精神及一般情况好。颈部胸锁乳突肌后缘中点处明显压痛，处用1％利多卡因2ml神经阻滞，症状明显减轻。采用脉冲射频治疗，42℃，术后疼痛消失，随访2年无复发。
案例三：患者，男性，49岁，反复心前区痛1年余，心电图、心脏超声、冠脉造影均未见异常，体检发现颈部胸锁乳突肌后缘中点处明显压痛，在该处2%利多卡因2ml注射，心前区刺痛消失，能维持3小时。以后每周注射一次，连续4次，疼痛仍反复。患者要求手术治疗，针刀松解C5神经根，术后症状完全消失，随访3年余，未见复发。
案例四：女性患者，45岁，反复颈肩背部不适、酸痛，阴雨天、冬天及劳累后加重入睡困难。体征：胸3、4棘突旁有压痛点。前臂内侧感觉减退，肩外展肌力下降。作3次颈部胸锁乳突肌后缘中点压痛点，2％利多卡因2ml注射后症状消失，经脉冲射频治疗症状消失，随访1年余未见复发。
分析
胸长神经起源于颈5、6、7神经根，支配前锯肌，肩胛背神经在颈5神经的起始与胸长神经的颈5神经起始合干，合干部分穿经中斜角肌的腱性起源和腱性纤维环，然后斜向下行一段后出中斜角肌，与肩胛背神经分开，继续下行，与C6发出的胸长神经支合干，在锁骨水平与颈7发出的胸长神经支合干，于腋内侧壁、前锯肌表面下行，支配前锯肌。因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时 可导致起源于颈5神经根的胸长神经支卡压。而且由于肩胛背神经和胸长神经在 起始部常常合干，所以两者可被一同卡压，导致症状。
胸长神经主要支配前锯肌，使肩胛骨外展外旋。在前推运动中，前锯肌牵拉肩胛骨向外远离脊柱，并使其紧贴胸壁。前锯肌麻痹时上肢外展可受限，外展不能超过头部。但在实际临床，胸长神经卡压合并上肢运动受限病例少见，这可能缘于胸长神经卡压易发生在颈5的胸长神经支，而颈6、7并未受影响，由此未造成肩外展功能障碍。
肩胛背神经卡压征产生的原因有两方面：一是颈神经根，特别是颈5神经根受压累及肩胛背神经；另一原因是肩胛背神经在穿过中斜角肌时部分肌纤维从神经表面通过。因此，该神经的卡压大部分发生在胸廓出口综合征中，亦可单独发生。肩胛背神经支配的菱形肌和前锯肌位置较深，而附着于肩胛骨的肌肉较多，单独一块肌肉的肌力减弱很难查出；即使用针电极检测肌电图也很困难，因针电 极不可能直接单独刺入菱形肌和前锯肌。故肩胛背神经卡压征的临床诊断较困难，主要依据临床症状、体征、特殊试验及肌电图检查。特别是按压胸椎3、4棘突中旁可诱发同侧上肢酸痛，在压痛点封闭后症状可完全或部分消失者，即可诊断为肩胛背神经卡压。
临床上，患者多种表现形式，胸长神经合并肩胛背神经一并卡压亦常见，症状上颈部疼痛不适，颈椎病史；胸前、胸侧壁、肩膀背部和腋部不适，**样疼痛，时有胀疼，若在心前区疼痛，酷似心绞痛。背后痛合并胸前痛也不少见。查体见胸锁乳突肌后缘中点上下均有显著压痛点；叩击胸前诱发胸前刺痛，按压胸椎3、4棘突旁可诱发同侧上肢酸痛。诊断性治疗发现于胸锁乳突肌的后缘中点上下压痛最显著点用2％利多卡因2～3rnl局部注射缓解，可明确诊断。我们诊治多例辗转外院怀疑心脏疾病患者，其颈部、背部均有明显的压痛点，诉述左胸前不适、刺痛，左侧胸壁及腋下不适，从背后一直痛到心脏前的剧烈疼痛感。经过治疗效果显著，随访1至3年无复发。
由于对此病缺乏足够认识，易被误诊，因此需重视该病的鉴别诊断。如疼痛在左胸必须与心绞痛相鉴别；心绞痛症见心前区疼痛，心电图有改变，硝酸甘油含服可缓解；亦应与胆囊、胆道疾病等相鉴别，胆道疾患可伴有胸外侧不适，但主要表现为右上腹痛痛，往往因进食油腻诱发，B超提示胆囊病变；乳痛症与月经周期有关，经前**胀痛明显，经后减轻或消失，肺部病变可拍胸片或CT，结合其他症状多可明确诊断。
胸长神经、肩胛背神经卡压症的治疗，一定明确病因，诊断主要依据为临床存在两神经受压的症状和体征，治疗首选神经阻滞或射频治疗，神经阻滞可选用2%利多卡因注射，每周一次，3-4周为一疗程。而脉冲射频多经一次治疗可缓解，在其中的治疗中复合中医药效果更佳。好大夫在线

江**花

在日常诊疗中，笔者门诊常常遇到一些患者，主诉胸痛、背痛，自认为心脏病心绞痛，或肝胆疾病、肺部病变，历经多家医院诊治。但大多经检查、久经治疗不见缓解，反而疼痛愈加严重。经过详细问诊、鉴别诊断，发现这并非是器质性心脏病的心绞痛或肝胆病变、肺癌，而是胸长神经、肩胛背神经卡压症。因此在临床中需正确掌握胸背痛的临床表现，及早发现及时的治疗，以免延误病情，给患者的身心造成极大的危害。

——诊疗中应该掌握的知识

绿*

{MOD}疼痛系列资料，增加版块专业氛围。希望再接再厉

d****2

现在有很多胸痛中心，还知道很多

K****6

学习借鉴一下

s****a

{MOD}，这些案例基本都是做的颈丛神经阻滞，效果也非常好，学习了。