急诊病例讨论

x****u

患者，男，60岁
主诉：恶心、呕吐1天
现病史：患者1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻、呕血、黑便，伴纳差，自觉口渴，多饮，当天尿量约500ml，次日呕吐较前加剧，未进食，饮水量少，并睡眠增多，尿少，不足250ml/日，排不成形褐色稀便1次，偶感中下腹痛，就诊消化科门诊，查血压80/60mmHg，血常规示：WBC 4.14*10^9(4-10), GR% 72.9%, Hb 78g/L, MCV及MCH偏高，PLT 24*10^9(100-300), 生化：GLU 17.65mmol/L, T-Bil 44umol/L, D-Bil 27umol/L, Cr 167umol/L, BUN 22.4mmol/L, ALB 30.1g/L, ALT 44U/L, Na 129mmol/L, K 4.29mmol/L, Cl 89mmol/L, CO2 正常（具体记不清了），转来急诊就诊。
既往史：高血压病，胆囊结石，脂肪肝，窦性心动过缓。饮酒40余年，白酒1斤-1，5斤/天，否认肝硬化病史，无消化道出血病史。否认食物药物过敏史。
查体：血压75/55mmHg，神清，状弱，意识淡漠，双肺呼吸音粗，无罗音，心律90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，腹软，中上腹及左中上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛反跳痛，肠鸣音2-3次/分，双下肢不肿，四肢末梢凉。
辅助检查：凝血功能：基本正常；AMY 67U/L（33-115），腹部B超：脂肪肝，胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊不大，符合慢性胆囊炎改变，胆总管宽0.8-0.9cm，少量腹水（肝周及脾周积液），心电图大致正常。
讨论内容
1、诊断，及鉴别诊断
2、治疗
1.坏死性胆源性胰腺炎？有慢性胆囊炎及长期饮酒史，症状多少上腹痛，少数也有恶心呕吐，体检上腹、左上腹压痛，腹腔有少量积液，血糖高，建议继续复查血尿淀粉酶，B超、必要时腹部CT检查
2. 急性胃炎：慢性饮酒，反复恶心呕吐、中上腹、左上腹压痛
3.糖尿病高渗性昏迷：典型病例早期表现糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等，实验室检查脱水、高渗透表现，但是不典型病例可以出现低血钠表现
4.慢性胆囊性胆结石

x****5

小心心脏问题

w****u

同意  坏死性胆源性胰腺炎？有慢性胆囊炎及长期饮酒史，症状多少上腹痛，少数也有恶心呕吐，体检上腹、左上腹压痛，腹腔有少量积液，血糖高，建议继续复查血尿淀粉酶，B超、必要时腹部CT检查
还要查血气分析
治疗上以补液，纠正水、电解质紊乱，抗休克，输血治疗

二***树

1.休克
2.高血糖
3.肾衰

二***树

抗休克
降血糖
保护肾功能
完善检查

w****s

小心心脏问题

孙****景

在无其它腔隙及组织积液时，单纯肝脾周围积液为肝脏压力增高表现，肝静脉，肝脏皆为可能原因。此处心脏证据不足，前两者可能大，或为脂肪肝性肝硬化？相应的影像资料不足。褐色大便，病人描述的不一定准确，有可能是出血，若真为褐色，也有可能是真菌性或结核性。那么此时肠镜加大便常规和培养是需要的。血压降低，是高渗所致，还是褐便所致？还是基础血压偏低？以上单纯的某一因素似皆不足以引起淡漠等休克或昏迷早期之表现，应考虑合并存在的情形。这里需要注意的是否存在慢性大便隐性不正常而未被发觉的情形。胰腺炎的相关指标需跟踪，如钙。必要时予逆行ercp。还要注意的是查血氨及相应症状，以排除或防止肝昏迷。

1****生

小心心脏问题

我***人

血小板这么低，排除血液系统疾病，B超肝脾有无增大。少量腹水。
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t****g

生命体征提供不完善，体温是否升高，呼吸是否正常，如果体温升高，呼吸急促，考虑严重脓毒血症，建议查pct，

w****g

抗休克
降血糖
保护肾功能
完善检查

糊***2

学习了

j****2

糖尿病西酮症酸中毒。

j****2

心脏没有原发病。