《喜迎新春佳节分享临床病例思考》突发左上腹痛痛14小时

z****0

《喜迎新春佳节分享临床病例思考》
[一般资料]   郑某，男，34岁。
[主诉]    突发左上腹痛痛14小时。
[现病史]
        14小时前，搭乘面包车回乡，面包车为抢客狂奔，颠簸厉害，下车即出现左上腹剧烈疼痛，呈持续***痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，在本村卫生室以“胃病”服用胃药，症状有所好转，未重视，今日晨出现腹痛加重，伴大汗淋漓，到我县第一人民医院检查，血常规正常；尿常规：潜血（+），WBC 44.90/ul↑，RBC 335.5/ul↑，管型 4.97/ul↑；随即转来我站就诊治，以“XXXX”收住院。
    起病来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠不宁，体力明显下降，大便正常，小便轻度黄染。
[既往史]既往体健，无特殊病史。   
    查体：生命体征正常，急性痛苦面容，神志清楚，向左侧腰入诊室，强迫下蹲**，头颅五官正常，双瞳等大圆，对光反射灵敏，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，HR76bpm，律齐，无病理性杂音，腹平，左上腹肌卫，拒按，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
1.根据上述资料，最可能的诊断是什么，与哪些疾病鉴别？
2.进一步要做哪些检查？

z****0

威灵仙翁 发表于 2016-2-9 19:44
我是中医，故计是急性胰腺炎，应与胃穿孔相鉴别，

多谢参与讨论，患者年轻，没有饮酒，也没有暴饮暴食，既住也没有胃溃疡病史。

w****0

诊断考虑：泌尿系结石可能

诊断依据：
1.34岁男性，起病突发，起病前乘车颠簸史。既往体健。（结石引起绞痛发作以前，患者多无症状，运动、乘车等诱因，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛。
2.14小时前，搭乘面包车下车即出现左上腹剧烈疼痛，呈持续***痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，在本村卫生室以“胃病”服用胃药，症状有所好转，未重视，今日晨出现腹痛加重，伴大汗淋漓。（泌尿系结石典型表现为突发腰部剧烈的绞痛，向下腹及会**放射，可伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿）。
3.查体：向左侧腰入诊室，强迫下蹲**，腹平，左上腹肌卫，拒按，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常
4.血常规正常；尿常规：潜血（+），WBC 44.90/ul↑，RBC 335.5/ul↑，管型 4.97/ul↑。

鉴别诊断：
1.髓质海绵肾：早期无症状，尿液检查及肾功能正常。临床表现主要由并发症引起，如肾结石和肾感染。囊性病变广泛者可出现尿浓缩功能和酸化功能减退，尿钙排泄增加，预后良好，罕有发生肾衰竭。
2.肠梗阻:表现为阵发性腹部绞痛、呕吐、腹胀、排气与排便停止。查体时可有肠鸣音音调的变化，绞痛时伴有气过水声。
3.肾肿瘤：表现为腰痛、血尿、腹部肿块、高血压、高血糖、贫血、发热、腹腔内大出血、休克、急性腹痛等症状。   

进一步检查：腹部平片、尿路造影、腹部CT

冷*

同意左输尿管中上段结石的诊断。

z****0

ww2sxy520 发表于 2016-2-9 21:52
诊断考虑：泌尿系结石可能

诊断依据：

多谢参与讨论，这是我春节前接诊的病人，过几天公布结果。

z****0

冷丁 发表于 2016-2-10 00:12
同意左输尿管中上段结石的诊断。

多谢参与讨论。冷老师短小精捍，惜墨如金。

周**2

泌尿系结石的病人很少有肌卫的，还是做个腹部B超，排除内脏脾肾破裂吧

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析如下：
一、病例特点：
1.男，34岁，急性起病，具备活动后突发特点；2.左上腹疼痛14小时，呈持续***痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，在以“胃病”服用胃药，症状有所好转，未重视，今日晨出现腹痛加重，伴大汗淋漓；3.既往体健；4.查体：生命体征正常，急性痛苦面容，神志清楚，向左侧腰入诊室，强迫下蹲**，腹平，左上腹肌卫，拒按，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，双下肢无水肿；5.血常规正常；尿常规：潜血（+），WBC 44.90/ul↑，RBC 335.5/ul↑，管型 4.97/ul↑。
二、临床分析：
1.左侧输尿管结石：同意以上已有的分析。不支持点：输尿管结石时腹部肌卫，拒按者少见，除非输尿管结石因活动导致局部损伤严重时刻出现类似表现；结合尿常规检查，高度支持；
2.脾曲综合征：一般认为系由于脾曲部结肠强烈的屈曲和（或）粘连而引起的肠腔良性狭窄，导致气体或粪便积滞所致。常因情绪波动、消化不良、便秘而诱发。临床左上腹部膨胀感或压痛。腹部肌卫，拒按者少见；不予考虑；
3.食管裂孔疝：本例发生于剧烈活动后，应予考虑，但裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，常为疝囊嵌顿，有完全不能吞咽、胸闷或同时发生大出血的可能，可资鉴别；
4.急性小肠扭转：本例发生于剧烈活动后，应予考虑，解剖方面的因素是引起扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。临床表现为突发持续性剧烈腹痛，伴阵发性加重，可放射至腰背部，早期腹痛在上腹和脐周，肠坏死，腹膜炎时有全腹痛痛，呕吐频繁，停止排气排便。本例临床表现不典型，不能排除；
5.异位急性阑尾炎：盲肠和阑尾异位于旋转途中的某部位如左上腹或肝下后者也称高位阑尾。本例疼痛特征非常支持阑尾炎时的特殊**，需进一步检查排除。
个人浅见，供参考。

z****0

anne医生 发表于 2016-2-11 08:10
根据楼主提供的信息，试着分析如下：
一、病例特点：
1.男，34岁，急性起病，具备活动后突发特点；2.左上 ...

不愧是长者，老师，您分析的太精彩了。学习了。

z****0

周国兵2 发表于 2016-2-10 19:34
泌尿系结石的病人很少有肌卫的，还是做个腹部B超，排除内脏脾肾破裂吧

是的，泌尿系结石是很少有肌卫的，但是这位病人腹痛得太厉害了。我给予Atropin 0.5mg+VitK3  12mg肌注，疼痛稍有缓解 ，只好加用双氯酚酸钠栓1枚塞肛，才得以缓解。

z****7

考虑泌尿系结石  腹剧烈疼痛，呈持续***痛 尿常规：潜血（+），管型 4.97/ul↑

k****r

敬阅病历，病史同前。
同意泌尿系结石的诊断，左上输尿管结石可能性大，疼痛性质符合病变特点。
治疗主要根据B超情况，止痛解痉治疗。

c****0

先做个腹部CT，排除一下腹部器质性病变。左输尿管结石的可能性是有的
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此消息发自Android版诊疗助手

c****0

先做个腹部CT，排除一下腹部器质性病变。左输尿管结石的可能性是有的
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此消息发自Android版诊疗助手

z****0

双肾彩超示左侧输尿管结石伴左肾盂轻度积液
初步诊断：左侧输尿管结石并左肾盂积水
诊疗计划：完善相关检查，抗感染、解痉、对症、支持治疗。
具体措施与诊疗经过：
1.一般治疗：多饮水，适当活动，禁酒。
2.药物治疗：
①Atropin针剂 0.5mg + VitK3 12 mg肌注，立即。
②双氯酚酸钠栓剂1枚塞肛。
③0.9%NaCI 250ml + 头孢塞肟钠 4.0   IV. D**.
  5%GS 250ml + 丁胺卡那霉素 0.4   IV. D**.
  5%GS 250ml + VitC 2.0 + VitB6 0.2  IV. D**.
0.5%  Flagyl  200ml    IV. D**.
次日查房，患者腹痛轻微，能忍受，但疼痛部位转移至右腹直肌外缘平脐处。开始未用解痉药与消炎镇痛药，余治疗未变，在输液过程中出现剧烈腹痛，故加用阿托品0.5mg肌注，双氯酚酸钠栓1枚塞肛。患者腹痛缓解。
第三日查房，患者腹痛轻微，能忍受，处方如下：
0.9%NaCI 250ml + 头孢塞肟钠 4.0   IV. D**.
  5%GS 250ml + 丁胺卡那霉素 0.4   IV. D**.
  5%GS 250ml + 654-2  5mg   IV. D**.
0.5%  Flagyl  200ml    IV. D**.
嘱患者在输完前2 组后如厕排尿1次，再加用654-2组，但在输液400ml后开始出现腹痛，但压痛部位转移至左侧下腹部，故在排尿后换用654-2组，腹痛逐渐缓解。
第四日查房，患者未诉腹痛，处方未变。
第五、六日查房，患者未诉腹痛，处方停用654-2，改用能量静滴。
第七日查房，患者未诉腹痛。办理出院。

a****生

zch03510 发表于 2016-2-20 18:30
双肾彩超示左侧输尿管结石伴左肾盂轻度积液
初步诊断：左侧输尿管结石并左肾盂积水
诊疗计划：完善相关检 ...

感谢及时总结病例。

a****生

zch03510 发表于 2016-2-20 18:30
双肾彩超示左侧输尿管结石伴左肾盂轻度积液
初步诊断：左侧输尿管结石并左肾盂积水
诊疗计划：完善相关检 ...

病例总结完后，请根据活动要求发新帖，不要再单独发帖总结原来病例，多谢老师的讨论病例，期待您的更多精彩！

雅*

1.根据上述资料，最可能的诊断是什么，与哪些疾病鉴别？
2.进一步要做哪些检查？

这个**好才发现答案都已经公布了。我觉得楼主形容背景形容得非常的好。颠簸，是典型的诱发因素。
感谢楼主分享病历及治疗方案。

雅*

我在临床上经常用双氯酚酸钠栓1枚塞肛效果也特别好。

z****0

雅融 发表于 2016-2-28 14:57
我在临床上经常用双氯酚酸钠栓1枚塞肛效果也特别好。

多谢讨论，我把整个过程发出来，就是为了让大家评估治疗方案有无漏洞。