《喜迎新春佳节分享临床病例思考》 58岁男性，胸痛咳嗽咳痰7天（结果公布）

w****0

一般情况：男性，58岁，公务员。
主诉：咳嗽、咳痰、胸痛7天。
现病史：患者7天前受凉后出现右侧胸痛，呈持续性钝痛，疼痛尚可忍受，胸痛与**变化及深呼吸无明显关系，休息后不能缓解，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，无胸闷、心悸、气短，无法热、寒颤，无咯血，无咯脓性痰，在附近诊所就诊后给予抗感染治疗（具体药物不详）后症状无缓解，随来我院就诊。发病以来，无午后潮热、盗汗史，无关节肿痛史，无一过性皮疹史。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病等慢性疾病病史。无手术、外伤及输血史。余个人史及家族史无特殊。
入院查体：体温36.3°C，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。肝颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸运动均等，双肺叩呈清音，右下肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心前区无隆起，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音有力，心律88次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢关无肿痛与畸形，双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：

门诊行胸片提示：右下肺渗出。
血常规提示：WBC 9.2*109/L,N 89%,HGB142g/L,PLT 314*109
心电图提示未见明显异常


目前患者诊断考虑什么？下一步还需要哪些检查

a****生

多谢楼主积极参与活动。请老师尽量按主题帖要求发帖，以便医友讨论。现病史中胸痛的描述似乎前后矛盾，请予改正。

冷*

该病例咳、痰、右胸痛，听诊右下肺呼吸音粗，血象示中性偏高，胸片示:右下肺渗出。
应是明显的右下肺疾患无疑。因单纯一个胸片较粗犷，病变性质待明确。试分析如下:
一、肺炎。症、体及实验室、医技检查符合，应作为第一考虑；
二、肺癌。发病期较短，不作为第一考虑，但应注意原发肺癌合并感染时，症状突然发作，病情突然加重的可能性，很多肺癌病人即是由此而得以发现。所以，进一步的CT检查必不可少；
三、其它。所应排除的恐怕就是一个肺栓塞了，这个需结合病人的既往史，无血栓性不良因素者，基本不考虑。
建议，胸部CT检查明确病变性质，心脏及双下肢彩超排除血栓隐患。

L****4

患者右侧胸痛考虑年纪可能为心血管疾病，但心电图无任何异常故排除，看疼痛性质为钝痛，WBC明显升高考虑可能是胸膜炎，胸片提示右肺渗出伴血象升高也有可能是肺部感染，建议进行CT，痰检后作进一步诊断，实习生一枚请老师指教。

小****6

学习了！！！！！！！！！！！

w****0

患者在门诊给予头孢他啶 2.0 静滴 一日两次治疗3天后症状无明显患者，并间断咳少量暗红色血痰，量不多，每日约3-8口

L****4

抗炎治疗无效，咳暗红色血痰，暗红色的话不会是消化道有溃疡出血
。

s****x

患者中年男性，感冒受凉后起病，以右侧胸痛、咯血为主诉，查体、化验检查基本正常，仅提示一个右下肺感染。疼痛不剧烈，除外神经炎可能，楼主之前分享过一个自发性肋骨骨折的患者，但患者疼痛与**改变无关该诊断可能性较小，目前肺癌、肺炎并胸膜炎、肋软骨炎（疼痛位置尚不清楚）？肺栓塞？肺结核?均可能
需完善：胸部CT、胸部三维重建、结核系列、痰涂片、培养、脱落细胞，D二聚体等逐一排除，必要时完善气管镜检查。
CT提示双下肺肺炎、右下肺肺不张，结合感冒受凉后起病、治疗后间断咳暗红色血，中性粒细胞百分比高等检查考虑诊断为肺炎、、、吧。。
个人愚见。。。

a****生

老年男性，无发热，受凉后出现胸痛，咳嗽、起初咳少量白色粘痰，抗生素治疗无效，之后，间断咳少量暗红色血痰，量不多，每日约3-8口。胸片提示：右下肺渗出。血常规提示：WBC 9.2*109/L,N 89%,HGB142g/L,PLT 314*109；心电图提示未见明显异常。综合楼主提供的信息，本例考虑肺癌合并肺炎的可能性较大。下一步还需要查血沉，肿瘤标志物，肺部CT,纤支镜等检查。

原****花

考虑右肺感染，右肺胸膜炎
建议肺部ct检查
化验血c反应蛋白

周*祥

在中医看来，这是心脉淤堵的 表现，可用瓜篓韭白汤加味来治疗。

z****0

根据患者的症状、体征、实验室检查以及胸片结果，首先我们要考虑的诊断是右下肺炎并胸膜炎。
在鉴别诊断方面，患者因出现咯血，故要与肺癌、肺结核、支气管扩张相鉴别。
进一步检查首选肺部CT或MRI,纤支镜检查；
实验室检查：痰培养加药敏，痰涂片抗酸染色找分枝杆菌、肿瘤标志物、血沉、CRP等。

z****0

患者起病急，咯血、胸痛，是应与肺栓塞相鉴别，但无呼吸困难，可能性不大，不过也不能忽视。

w****0

CT检查后已经上传，请各位战友再看

w****0

CT检查后已经上传，请各位战友再看

w****0

CT检查后已经上传，请各位战友再看。上片子如下：

a****0

痰涂片检测

w****1

肺癌先兆

z****y

门诊行胸片提示：右下肺渗出。 血常规提示：WBC 9.2*109/L,N 89%

邱*实

通过以上分析，病在肺部

邱*实

太阳病，西医所谓的病毒新入侵

邱*实

太阳病，西医的所谓病毒性入侵

邱*实

太阳病，西医的所谓病毒性入侵

w****0

这是1例肺栓塞患者，行肺动脉CTA三维成像后右下肺动脉分支多发栓塞。本患者由于既往无下肢静脉血栓病史，也无肿瘤、心衰、长期卧床病史，D二聚体升高不明显，肺栓塞的诊断容易被忽略。

我国1997年～2008年对国内16972182例住院患者进行的一项多中心研究发现，住院患者PE的年发生率是0.1％；北方高于南方；随年龄增长而增加。年龄的致栓塞机制尚不明确，多数学者认为与老年人体力活动减少、肌张力减低、基础疾病增加及血管内皮细胞功能减弱等因素有关。

PE的诊断首先要考虑病患是否存在相应的危险因素，危险因素分为高危、中危和低危。其中，高危因素主要包括骨折、大关节置换、创伤等；中危因素包括恶性肿瘤、中心静脉置管、慢性心衰或呼吸衰竭、既往VTE史等；低危因素包括卧床、久坐、高龄、静脉曲张、肥胖等。

临床表现主要取决于血管堵塞范围的大小、发生速度和基础心肺状态等。常见症状有呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血等，常见体征有呼吸急促、发绀、湿啰音、心动过速、P2亢进等，但一般认为上述症状及体征均不具特异性。老年ＰＥ患者更由于基础疾病的存在，类似的症状和体征可能对PE的诊断造成更多干扰，易漏诊或误诊。近年来误诊时有报道，如我国马颖艳等就曾报道了１例因胸痛、胸闷伴晕厥误诊为急性冠脉综合征实施介入诊治而死亡的老年病例。

典型血气分析可出现低氧、低碳酸血症和肺泡－动脉血氧分压差增大。血浆D－二聚体：一般认为＜500μｇ／Ｌ排除急性肺栓塞（APE）的价值较明确。Masotti等研究发现D－二聚体的特异性和临床价值随年龄增加而降低，因为有相当比例的老年患者D－二聚体高于阈值。为此Douma等提出对年龄＞50岁的中、老年人，D－二聚体排除阈值＝（年龄×10）μｇ／Ｌ，新阈值排除PE的准确率比旧阈值（＜500μｇ／L）总体提高了6％，对于70岁以上的老年人，准确率可提高13%～16%。心肌肌钙蛋白（cTnI）：作为心肌损伤的特异性标志物，PE患者cTnI升高意味着右室扩张、微小梗死灶形成和心肌损伤，是PE危险分层和预测预后的重要指标，但有假阴性之可能。

胸部X线：较常见的表现为肺部斑片状阴影、心脏扩大、肺缺血等，易被误诊为其他肺部疾病或冠心病。心电图：多表现为窦性心动过速，右心负荷严重增加时可表现为SIQ ⅢTⅢ改变，心电轴右偏，T 波改变，甚至右束支传导阻滞等。超声心动图：发现右心负荷过重、室壁运动减弱以及肺动脉高压的征象，需高度怀疑ＰＥ，但老年患者上述征象假阳性的比例增高。CT：PE的直接征象为肺动脉低密度充盈缺损。间接征象包括楔形密度增高影、肺动脉扩张、远端肺血管分支减少或消失等。肺动脉造影（PA）：为诊断PE的“金标准”，其直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。

感谢各位老师参与，元宵节快乐

a****生

ww2sxy520 发表于 2016-2-22 17:35
这是1例肺栓塞患者，行肺动脉CTA三维成像后右下肺动脉分支多发栓塞。本患者由于既往无下肢静脉血栓病史，也 ...

感谢总结病例。

l****4

总结很好呢病例。

雅*

ww2sxy520 发表于 2016-2-22 17:35
这是1例肺栓塞患者，行肺动脉CTA三维成像后右下肺动脉分支多发栓塞。本患者由于既往无下肢静脉血栓病史，也 ...

感谢楼主分享，确实容易忽略，学习了。临床上见到这种表现并不典型的患者真的很难见到。也容易误诊。

杏**春

这样的肺栓塞病例确实很不常见，{MOD}，学习了。

绿**涯

肺栓塞发病也可以没有呼吸困难，学习了！容易误诊的病例。

原****花

又回头学习一遍，受益良多，感谢楼主分享。