【迎新年】全科版病例分享第23期——间断性右上腹痛痛

柏*溪

【一般情况】女性，75岁
【主诉】间断性右上腹疼痛20余天
【现病史】患者因胆囊结石反复发作右上腹痛痛20余天，伴右肩背部放射痛，急性发作时伴有恶心、呕吐，期间不伴有发热情况，无黄疸情况，未行系统治疗。患者现为手术治疗来我院住院。【既往史】胆囊结石1年余，高血压病史2年，口服美托洛尔治疗。无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。【查体】发育正常，营养中等，神清语明，睡眠可，自主**，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，腹部平坦，腹软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝肋缘下未触及，未触及腹部肿块，叩诊无移动性浊音，肝区叩击痛（-），Murphy征（-），未闻及振水音，肠鸣音正常。余查体未发现阳性体征。
【辅助检查】腹部超声：脂肪肝、肝左叶小囊肿、胆囊炎、胆囊内多发胆固醇结晶、胆囊多发结石、胰管轻度扩张、双肾结石、右肾囊肿伴囊壁钙化斑
                   胸腹平片：双肺气肿、右下肺线样肺不张，双肺门结构欠清晰、心影饱满、主动脉硬化、肠郁张
                   胸腹CT：双肺上叶空洞样病变、双肺下叶小结节、双肺局限性间质纤维化、伴双肺感染、双肺门纵膈增大淋巴结、胆囊炎、胆囊结石、肝外胆管扩张
                  肺功能：轻度混合型通气功能障碍
                  心电图：窦性心动过缓、下壁心肌缺血
                  Hotter：窦性心律、平均心律62次/分、最慢心律48次/分、房性早搏132次、室性早搏1336次
                  心脏超声：左房增大、主动脉瓣返流微量、三尖瓣返流轻度、左室舒张功能减低
                  肿瘤标记物：CA199：38.46、CEA：5.2
                  血常规：PLT85
                  血凝：D-Dimer0.67
                  阿托品实验：连续静脉注射阿托品2mg，最快心律达到80次/分
                  生化检查：GGT:62、ALT:155、AST:93、LDH:279、BUN:9.06、UA:526、GLU8.52
【目前主要诊断】慢性胆囊炎、胆囊多发结石、高血压、冠心病、肺气肿、心律失常、窦性心动过缓
【讨论】
该患者存在窦性心动过缓的情况，阿托品实验最快心律未能达到90次/分以上，全麻下手术风险较大，此外该患者心内专家会诊表示无安装临时起搏器指征，请大家讨论一下该患者是否可以进行手术以及依据是什么

冷*

这样的病例诊断明确，不过能回答这个问题却较难，跨专业，难度大。牵涉到腹外、心内及麻醉专业，目前在国外，凡是跨学科跨专业问题都是疑难，未来，多学科综合治病模式大有可为。

柏*溪

冷丁 发表于 2016-1-20 19:02
这样的病例诊断明确，不过能回答这个问题却较难，跨专业，难度大。牵涉到腹外、心内及麻醉专业，目前在国外 ...

所以从2011年开始国家卫计委就要求各医院开展多学科综合诊疗会诊模式。

z****4

既然有风险，年龄大了，就不用安装起搏器了。
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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****生

患者心动过缓是否与应用美托洛尔有关？本例高血压情况如何，具体不清楚，患者心律慢，可以使用其他抗高血压药物控制血压可能更安全一些。本例除胆囊多发结石外，还有双肾结石、肺部病变、心脏病变、不能排除内分泌或代谢性疾病的可能，患者基础病很多，处理相当棘手。应该请相关科室会诊，制定合适治疗方案比较稳妥。

柏*溪

最近时间忙，抱歉了，结论如下：患者左房增大主动脉瓣返流微量，三尖瓣返流轻度，左室舒张功能减低，心电图以及动态心电图显示心动过缓，阿托品实验连续静脉注射阿托品2mg，最快心律80次/分，诊断冠心病，心律失常，窦性心动过缓是可以的，目前没有充足的证据支持病窦的情况。麻醉科认为既然可以除外病窦的情况，可以手术治疗，患者恢复良好出院。