急性腹痛、呕吐、腹泻（协和疑难病诊断）-精彩分析在5楼

x****n

响应冷丁老师的腹痛系列热帖，贡献一份病例，循序渐进诊断腹痛，选自《疑难病诊断-临床病例分析》

男性，26岁
主诉：因腹痛20天入院
现病史：患者于20天前饮酒后出现剑突下疼痛，2-3小时后转移至脐周，呈持续性胀痛，无放射，伴有嗳气，恶心，呕吐胃内容物。进食后腹痛加重，与排便和**无关，无排气及排便停止。伴低热，体温最高37.4℃。
既往史：间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。
查体：心肺未见异常，腹软，下腹压痛，反跳痛，以右下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。
化验：血WBC10.7×109，GR71.8%。


以上为腹痛开始5天前的情况，是病史的第一部分，请各位爱友给出初步诊断。

第一阶段诊断：
青年男性、急起，转移性腹痛，伴呕吐发热。查体右下腹压痛反跳痛，白细胞高。
1.急性阑尾炎 转移性右下腹痛，发热，血象增高。查体右下腹压痛、反跳痛。2.肠梗阻 腹痛、呕吐，进食后加重，注意高位肠梗阻，有压痛、反跳痛，警惕绞榨性肠梗阻，注意肠鸣音变化，拍立位腹平片。
3.肠系膜淋巴结炎 青年男性，右下腹痛伴发热，血象高，应警惕肠系膜淋巴结炎，但此病多发热在先。
4.消化道穿孔 以往胃病史，警惕消化道溃疡穿孔 查立位腹平片。
5.其他 比如急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性缺血性肠病支持证据不多。

第一阶段治疗：
发病第5天，抗菌药物治疗后体温正常，腹痛无缓解，遂行阑尾切除术，术中见阑尾炎症不明显，回肠末端约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结，病理显示慢性炎症。

l***1

胃溃疡？

预****Q

病例特点：
1.男性，26岁
2.腹痛20天
3.患者于20天前饮酒后出现剑突下疼痛，2-3小时后转移至脐周，呈持续性胀痛，无放射，伴有嗳气，恶心，呕吐胃内容物。进食后腹痛加重，与排便和**无关，无排气及排便停止。伴低热，体温最高37.4℃。
4.间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。
5.心肺未见异常，腹软，下腹压痛，反跳痛，以右下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。
6.血WBC10.7×109，GR71.8%。]
初步诊断：腹痛原因待查：阑尾炎？
                                          胃炎
                                          胃及十二指肠溃疡待除外
病情分析：1.阑尾炎？  患者有游走痛，伴低热，体温最高37.4℃。腹软，下腹压痛，反跳痛，以右下腹为著血WBC10.7×109，GR71.8%。应该考虑异位阑尾炎的可能。可进一步行腹部超声或CT明确。
                2.胃炎 有饮酒史，剑突下疼痛，既往史：间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。待病情平稳，可行胃镜以明确。
                3.胃及十二指肠溃疡待除外  既往胃有问题，有饮酒的急性损伤，是否存在溃疡、包裹性穿孔？需要进一步行腹部平片或CT检查以明确。
                4“.与排便和**无关，无排气及排便停止”暂时无提示急性肠炎、肠梗阻
                5.常规做个心电图。虽然没有证据，常规除外下，安全
就想到这么多，期待下文

x****n

病历第二部分:术后3天，患者再次出现腹痛，性质同前，并伴有腹泻约每日10次，每次50ml左右褐色稀水样便，带有红色絮状物，多次查便常规有红白细胞，潜血阳性。给予禁食水，多种抗生素，整肠生治疗后，大便减为每日3-4次，红褐色糊状便，便常规仍然有大量红白细胞。曾使用氢考100mg 3D，** 2-4mg 5天，患者自觉腹痛症状较前缓解，大便减为每日1-2次， 成形褐色软便。X线腹部平片未见异常。腹部CT显示，上腹部小肠扩张，壁厚。血沉7mm第一小时末。为确诊转来入院。平素易患口腔溃疡，每年大约8次，为痛性溃疡，容易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史，其母30年前患过结核病。
入院查体：
生命体征平稳，无皮疹，无口腔溃疡。心肺未见异常，腹部脐周隆起，未见肠型蠕动波，脐周压痛，反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，偶闻高调肠鸣音。关节无红肿、压痛，外生殖器无溃疡，**检查未见异常。


通过这部分病史，能做出什么样的判断呢？

a****生

患者为青年男性，腹痛20天，缘于饮酒后加重，既往有间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。否认外阴溃疡。否认结核病史，其母30年前患过结核病。此次发病有转移性右下腹痛，发热，血象增高。查体右下腹压痛、反跳痛。但剖腹探查发现术中见阑尾炎症不明显，回肠末端约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结，病理显示慢性炎症。术后3天，患者再次出现腹痛，性质同前，并伴有腹泻，多次查便常规有红白细胞，潜血阳性。病程后期经糖皮质激素等治疗后症状好转。此次查体脐周压痛，反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，偶闻高调肠鸣音。关节无红肿、压痛，外生殖器无溃疡。
根据楼主提供的资料，试着分析一下：
1.急性阑尾炎：可以排除。
2.肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核，近年来无肠外结核灶的发生比例显著增加。肠结核病人85％发生于回盲部。当病变累及左半结肠和直肠时可有脓血便和里急后重感，腹部症状和体征以右下腹为主，可伴有结核毒血表现。X线检查黏膜粗乱、增厚，溃疡形成，有激惹征。诊断肠结核最可靠的依据为组织学和病原学检查。肠壁或肠系膜淋巴结中找到干酪样坏死性肉芽肿，病理切片找到结核杆菌或病变处取材培养结核杆菌阳性，均可确诊为肠结核。本例虽否认结核史，但其母30年前患过结核病。曾有结核接触史，不能完全排除。
3.克罗恩病腹痛多位于右下腹或脐周，多在进餐后加重，排便或**排气后缓解。患者平素易患口腔溃疡，每年大约8次，为痛性溃疡，容易愈合。可以看做阿夫它氏口腔炎，也可看做克隆氏病的特殊表现；应做相应检查排除之。
4.嗜酸性胃肠炎是肠道组织中嗜酸性粒细胞增多性疾病，病因可能和变态反应有关。这是一种少见病，多见于20－40岁。病人多有食物过敏史或过敏性疾病家族史，可有腹痛、脂肪泻等不同的消化道症状。病程后期经糖皮质激素等治疗后症状好转，应想到该病的可能性。但该病绝大多数有外周血嗜酸性粒细胞增多，血液检查其他异常可有血IgE升高，病理证实胃肠道一处或多处组织有嗜酸性粒细胞浸润。病人无胃肠道以外其他多器官嗜酸性粒细胞浸润。粪便检查未发现病原体，无寄生虫感染。诊断嗜酸性结肠炎以组织病理检查结果最为重要。
5.肠易激综合征(IBS)是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和(或)大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。典型症状为与排便异常相关的腹痛、腹胀，精神、饮食、寒冷等因素可诱使症状复发或加重。X线及内镜检查仅示有结肠痉挛等改变，而无别的炎症病变可见，除肠道症状外，病人往往有明显的神经官能症状。本例可排除。
6.白塞氏病（Behcet`s disease）是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病。临床上常以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼炎及皮肤损害为突出表现。当疾病累及消化道并出现溃疡者称为“肠型Behcet`s病”。肠型白塞氏病大多在白塞氏病发病4～5年后出现。主要临床表现为中下腹胀满、隐痛，以至出现阵发***痛和大量便血。肠道的组织学特征是溃疡和小血管闭塞性炎症。可作肠道的组织学协助诊断。本例虽然无生殖器和雁、及皮肤损害，由于病程后期经糖皮质激素等治疗后症状好转，故应想到该病的可能性，不能完全排除。
7.肠系膜淋巴结炎：主要由Coxsackie B病毒或其他病毒所引起，由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠及结直肠淋巴结多，上呼吸道感染后，病毒及其毒素沿血循环到达该区域淋巴结，引起肠系膜或腹膜后淋巴结炎。常见于15岁以下的儿童，在上呼吸道感染后，有咽痛，倦怠不适，继之腹痛，恶心、呕吐，发热，腹痛以脐周及右下腹多见，呈阵发性发作，有压痛和反跳痛，痛点不固定。本例临床症状体征虽然类似，但无明显上感史，且不是该病高发人群，可能性不大。
8.原发性小肠恶性淋巴瘤往往较长时间内局限在小肠和（或）邻近肠系膜淋巴结，部分病人肿瘤可呈多灶性分布，约17%～20%霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机理不明。B超或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快，必要时手术探查可获得活组织病理依据。由于病程后期经糖皮质激素等治疗后症状好转也有诊断意义，故本例可能性最大。
9.SLE:患者有口腔炎史，首发表现腹痛、腹泻等消化道症状，病程后期经糖皮质激素等治疗后症状好转，不能排除SLE。可进一步查肾功、尿常规、血抗核抗体(ANA)，抗双链DNA抗体，血清补体C3等协助诊断。

x****n

继续
第二阶段分析：
根据外院手术所见，排除阑尾炎。考虑
1.克隆恩病
腹痛、腹泻、反复口腔溃疡，手术见回肠末端炎症表现，腹部CT上部小肠扩张，壁厚。激素治疗有效。
可查ASCA、CRP，行全结肠镜检查
2.淋巴瘤
累及回肠末端，肠系膜淋巴结肿大，CT示肠壁增厚
需要病理确诊（复核外院病理）
3.血管炎
反复口腔溃疡，激素治疗有效，警惕白塞氏病
查HLA-B5 ANCA等
4.肠结核
肠管增厚，结核暴露史，但无结核中毒表现，血沉不快，激素治疗有效，不支持
5.感染性腹泻
起病无腹泻，手术后开始腹泻，抗感染治疗未完全缓解，激素治疗似有效，不支持
6.嗜酸细胞肠炎
可以出现肠道全层炎症，需要病理证实

以上分析，希望大家继续发表看法，明天公布第三部分病史和查体。

x****n

第三部分:
检查:血沉16mm/第一小时末，crp2.89mg/dl，ASCA,ANCA(-),HLA-B5(-),TB-AB(-),PPD(-),皮肤**试验(-),多次尿常规正常，结肠镜见回肠末端肠壁弥漫充血水肿，散在条索和片状糜烂，有浅溃疡形成，部分形成红色血痂，回盲瓣充血水肿，结肠粘膜未见异常。
诊断:末端回肠弥漫性病变，血管炎？外院标本病理会诊:1.阑尾纤维化。2.符合淋巴反应性增生。
根据上述结果，不支持淋巴瘤，肠结核。高度怀疑血管炎变。
系统性血管炎，比如白塞病，结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，变应性肉芽肿等均可累及消化道。
肠道血管炎常见临床表现有，腹痛，恶心呕吐，腹泻，便血/黑便等。影像学肠管呈非特异性炎性改变，如肠壁水肿增厚。激素有效也支持。本例小肠粘膜和浆膜面均有多发出血和充血，是小血管炎的改变。临床上没有其他系统受累表现。实验室无相关提示。不能明确血管炎类型。

x****n

入院后第六天(发病后第26天)患者相继出现上臂伸侧，双足踝部出现紫癜样皮疹，无瘙痒，脱屑。结肠镜活检病理:(回肠末端)小肠粘膜显急慢性炎，小血管内皮肿胀，血管内及血管壁见中性粒细胞浸润，符合小血管炎改变。
胃镜:胃窦粘膜花斑，十二指肠球部散在斑片状充血。球后及降部粘膜未见异常。诊断:浅表性胃炎，十二指肠球炎。小肠镜:进镜达第二组小肠，片状充血，水肿，有糜烂，与回肠末端相似。诊断:小肠粘膜糜烂性病变，符合过敏性紫癜小肠表现。小肠和皮肤活检IgA免疫荧光(-)。小肠气钡造影:回肠病变，粘膜增厚，蠕动差，肠壁欠光整，盲肠充盈欠佳。

x****n

患者起病后26天出现皮肤紫癜，结合内镜所见，以及病理结果，最后诊断为过敏性紫癜。

冷*

这么精彩的病历竟然错过了，可惜！

预****Q

真是精彩，跌宕起伏！看到了开头，却猜不出结局。学习了，病例真棒！呵呵，期待下个病例的出现

a****生

精彩的病历，学习了！多谢分享病例！