右侧肢体活动不灵1天入院

踏**牛

患者，男，68岁

主诉：右侧肢体活动不灵1天入院

病例特点：
（1）老年男性患者，急性起病。
（2）既往：聋哑人，沟通有障碍，简单示意能理解。左侧脑外伤史5年，无明显后遗症。双眼白内障多年，视物略模糊。
（3）该患入院当日晨起（晨5-6点）无诱因突然出现右侧肢体活动不灵，表现右上肢抬起费力，右手握拳不能，走路时向右侧偏斜，无明显头晕头痛，无恶心、呕吐。未给予特殊检查及治疗，症状无好转与加重。
（4）入院查体：P：90次/分 R：18次/分 BP：170/80mmHg ，双肺听诊呼吸音清，心律90次/分，律整，心音正常。神经系统：意识清楚，双眼球各方向运动自如，无眼震；双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟对称，伸舌略右偏，右上肢近端肌力4级，远端肌力3级-，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧指鼻、轮替动作准确、灵活，右侧Babinski征、Chaddock征(+)，左侧Babinski征、Chaddock征(-)。
（5）
急诊头部CT扫描：腔隙性脑梗塞，左侧额叶软化灶。

入院时化验血小板43*10^9/L，晨复查血小板数12*10^9/L，患者长期饮酒，目前未发现明显出血倾向

辅助检查：
肝肾功血糖血脂正常
血常规：
4－7  WBC 14.6  RBC 4.62  HGB 149 HCT 0.443  PLT 17  GRA% 72.3  GRA3 10.5  PCT 0.013  MPV 7.9

4－6  WBC 8.3  RBC 4.55  HGB 149  PLT 30 0.422  GRA% 71.0 GRA3 9.9  PCT 0.013

4－5 WBC 11.9  RBC 4.65  HGB 148 HCT 0.440  PLT 22  GRA% 69.4  GRA 8.3  PCT 0.016  MPV 7.7  大型血小板比率

4－4 WBC 8.0  RBC 5.03  HGB 167  HCT 0.460  PLT 12  GRA% 71.1  GRA 5.7  PCT 0.011  MPV 9.8  大型血小板比率  29.0

4－3 WBC 8.5  RBC 4.85  HGB 160  HCT 0.438  PLT 43  GRA% 79.6  GRA 6.8  PCT 0.05  MPV 9.8  大型血小板比率 46.6 13-43

尿隐血：+3  HPF 47.268  Ul262.60

凝血四项正常

讨论内容：

1、诊断思路：

2、首要检查的项目：

3、次要检查的项目：

4、最可能的诊断：

5、治疗原则：

阿**哥

    试回答如下：

    1、诊疗思路：

    老年男性患者，左侧脑外伤史5年，双眼白内障多年，长期饮酒。晨起（晨5-6点）无诱因突然出现右侧肢体活动不灵，表现右上肢抬起费力，右手握拳不能，走路时向右侧偏斜，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，查体示：BP170/80mmHg ，伸舌略右偏，右上肢近端肌力4级，远端肌力3级-，右下肢肌力4级，右侧Babinski征、Chaddock征(+)，化验血小板43*10^9/L，晨复查血小板数12*10^9/L，WBC 14.6，PLT 43、12、22、17，尿隐血：+3  HPF47.268  Ul262.60，头部CT扫描：腔隙性脑梗塞，左侧额叶软化灶（是否为5年前左侧脑外伤后吸收不良？）；肝肾功血糖血脂正常，凝血四项正常。综合考虑腔隙性脑梗塞合并尿道感染可能，且血小板过低应预防脑出血等。尚需进一步作增强CT或MRI、脑电图、脑血流图及多普勒超声等检查（以确定脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等）；完善有关实验室、血液生化、尿培养、药敏试验等（了解观察病情发展，水、电解质水平，确定感染菌便于对菌用药）；颈、胸部X线或CT，心电图等检查（了解并排除颈椎、椎基底动脉及肺部感染等因素，同时了解并提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等）。该患者血压为170/80mmHg ，可暂不使用降压药物（血压降的过低可加重脑缺血），密切监测血压变化；因血小板过低，脑梗塞患者常规使用的溶栓等治疗在该病例中暂不使用等。

    2、首要检查的项目：

    增强CT或MRI检查，心电图、脑电图、脑血流图及多普勒超声等检查；监测血压、血小板等。

    3、次要检查的项目：

    完善有关实验室、血液生化，颈、胸部X线或CT，肾脏B超，尿培养等。

    4、最可能的诊断：

    1）腔隙性脑梗塞；2）尿道感染；3）高血压病II级（极高危）；4）双眼白内障。

    5、治疗原则：

    卧床休息，给予降低颅内压和脑水肿，降低脑代谢、保护脑细胞等支持对症治疗，输血小板，抗感染治疗；监测血压、血小板、凝血功能及有关检查结果，及时调整治疗方案；恢复期应注意控制血压，预防脑梗塞的复发，同时戒酒并注意饮食调节，及时进行康复治疗。    期待正解。

i***e

楼上的分析的挺详细

想说下
1、有没有行骨髓穿刺检查低血小板的原因
再障？？MDS?
2、脾亢？
3、ITP?

踏**牛

阿松哥哥 发表于 2014-4-23 16:18
本帖最后由 阿松哥哥 于 2014-4-23 16:25 编辑
    试回答如下：    1、诊疗思路：    老年男性患者，左 ...

您的分析很好  谢谢参与

k****1

阿松哥哥真是小百度哦，全才老师

q****0

初步诊断，脑梗塞

h****6

尽早使用阿司匹林肠溶片

h****6

并日常服用血栓心脉宁

h****a

建议使用针灸手段

陶**鱼

可以请中医会诊，对证论治，可口服中药，可以加快肢体功能的恢复。谢谢

忧**年

阿松哥哥真是厉害，全才老师

j****3

1、诊疗思路：
    突然出现右侧肢体活动不灵，查体：BP170/80mmHg ，右侧Babinski征、Chaddock征(+)，化验血小板43*10^9/L，晨复查血小板数12*10^9/L，PLT 43、12、22、17，头部CT扫描：腔隙性脑梗塞。   
2、首要检查的项目：
    骨髓穿刺，腹部彩超。
    3、次要检查的项目：
    监测血小板。
    4、最可能的诊断：
    1）脑梗塞；2）低血小板原因待查？。
    5、治疗原则：
    纠正血小板，尽快查明原因，改善脑代谢，血小板纠正后给予改善微循环治疗。    期待正解。

m****6

应首先考虑急性脑血管病，首先行头MRI+MRA检查及颈部血管彩超，再行血小板减少原因检查，如血涂片，网织红细胞，抗核抗体，肝胆脾彩超，或进一步行骨髓穿刺；脑梗塞可能性最大，给予改善循环，营养细胞等治疗，暂不予抗血小板聚集治疗，可予以输注血小板等

L****8

肝功有没有问题呢？

w****8

ddddddddddddddddddddddddd

g****0

学习一下，

y****n

试回答如下：

    1、诊疗思路：

    老年男性患者，左侧脑外伤史5年，双眼白内障多年，长期饮酒。晨起（晨5-6点）无诱因突然出现右侧肢体活动不灵，表现右上肢抬起费力，右手握拳不能，走路时向右侧偏斜，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，查体示：BP170/80mmHg ，伸舌略右偏，右上肢近端肌力4级，远端肌力3级-，右下肢肌力4级，右侧Babinski征、Chaddock征(+)，化验血小板43*10^9/L，晨复查血小板数12*10^9/L，WBC 14.6，PLT 43、12、22、17，尿隐血：+3  HPF47.268  Ul262.60，头部CT扫描：腔隙性脑梗塞，左侧额叶软化灶（是否为5年前左侧脑外伤后吸收不良？）；肝肾功血糖血脂正常，凝血四项正常。首先考虑1、脑梗死，是否为腔隙性尚不能定论，需要楼主告知发病多久做的头颅CT，脑梗死的位置可能在左基底节区内囊部（可考虑进一步查头颅MRI检查）。2、血小板减少原因：脾亢？

      检查：

      1、进一步脑血流图及多普勒超声等检查；双侧颈动脉彩超；头颅MRI；

      2、患者长期饮酒，且血小板降低，需警惕有无食管胃底静脉曲张及脾亢，需进一步查肝功、腹部及泌尿系超声检查；

      3、早期可以用清除自由基及营养脑细胞药物治疗，注意早期康复治疗措施。注意电解质平衡该患者血压为170/80mmHg ，可暂不使用降压药物（血压降的过低可加重脑缺血；病程中需警惕有无消化道出血及应急性溃疡的发生。

      

某***学

hightower26 发表于 2014-4-28 18:38
尽早使用阿司匹林肠溶片

阿司匹林不怕出血吗？

踏**牛

pjr2012 发表于 2014-6-15 22:30
我也来试一下：考虑神经内科疾病
定位诊断：左侧大脑半球  依据：患者查体右侧偏瘫，病理征阳性。故考虑。 ...

谢谢老师支持

踏**牛

某实习同学 发表于 2014-6-4 08:59
阿司匹林不怕出血吗？

谢谢老师支持

康**客

治疗：患者血小板减少，且小便常规隐血阳性。目前不能予以抗聚、抗凝等治疗，活血化瘀的药物也要谨慎使用。目前关键要搞清楚血小板减少原因，才能进行下一步治疗。

踏**牛

康桥游客 发表于 2014-6-17 20:36
治疗：患者血小板减少，且小便常规隐血阳性。目前不能予以抗聚、抗凝等治疗，活血化瘀的药物也要谨慎使用。 ...

谢谢老师支持

w****2

藏龙卧虎的地方

肚****0

一：1.老年男性，急性起病。2.右侧肢体活动不灵，走路时向右侧偏斜。伸舌略右偏，存在椎体束损害。3.CT结果示腔梗。4.血象略高。二：查颅脑MRI+MRA、颈部MRA、心脏、颈部血管彩超、贫血三项、血液细胞形态学、。治疗原则：活血化瘀、改善脑代谢、营养脑神经等中性药物居中。。。尽快查找血小板减少原因。。。

踏**牛

wsq820312 发表于 2014-6-19 15:10
藏龙卧虎的地方

谢谢参与