2013年《爱爱医》第8期“我最喜欢的文章”（13)《急性胆囊炎合并胃炎一例》

康*晟

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这是2013年《爱爱医》杂志第8期“我最喜欢的文章”之一——《急性胆囊炎合并胃炎一例 》。在此请允许我代表《爱爱医》杂志真诚的邀请本篇作者：落魄医生 1等相关编辑老师和热心爱友积极参加《急性胆囊炎合并胃炎一例 》的赏析活动

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小爱
                                                                                                                                                    10月16日

康*晟

急性胆囊炎合并胃炎一例
作者：落魄医生 1
原帖衔接：https://bbs.iiyi.com/thread-2226639-1.html
●病历摘要：
基本资料：患者，男，28 岁，中学教师。
主 诉：右上腹持续性疼痛 8 小时。
现病史： 患者于 8 小时前进食肥羊火锅后， 出现右上腹剧烈绞痛， 呈阵发性加剧，
放射至右肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，呈非喷射性，呕吐物初为少量胃内容
物， 后为黄色水样物， 呕吐后腹痛无缓解。 自服 654-2 片病情未缓解， 遂急***就诊。
病人发病来未饮食、饮水，未睡眠，无大便，小便正常。
既往史：胃痛病史 2 年，经常无规律的隐痛不适，未规律治疗。半月前单位体检
时做 C14呼气试验检查 HP（+） ，腹部 B 超见轻微脂肪肝，余正常。否认食物、药物
过敏史。
个人史：本地出生，无吸烟嗜好，饮酒，每周 2-3 次，量不详。否认冶游史。
家族史：无传染病史，无其它家族病史。
体格检查：T：37.6℃；P：90 次/分；R：20 次/分；BP：118/83mmHg。发育正
常，偏胖，神志清楚，查体合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无蜘蛛痣及肝脏。各浅
表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；耳、鼻道无异常分
泌物； 口唇无发绀， 扁桃体无肿大， 咽无充血。 颈软， 无颈静脉怒张及动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，
未闻及干湿性啰音。心律 90 次/分，律齐，心音可，未闻及心脏杂音。右上腹膨隆，
右上腹压痛伴腹肌紧张，墨菲氏征（+） ，无反跳痛。于右上腹可扪及约 10x6cm 的包
块， 具体界限触摸不清， 活动度差。 肝脾未扪及。 肝肾区无叩痛， 肠鸣音正常。 脊柱、
四肢无畸形， 活动良好， 周围血管征 （-） 。 神经系统生理反射存在， 病理反射未引出。
辅助检查：
血常规： WBC： 19.0×109/L， N： 0.53； 空腹血糖： 5.2mmol/L； 血电解质： 血钾：
2.8mmol/L、血钠：143mmol/L、氯化物：97mmol/L。
B 超提示：胆囊增大、囊壁弥漫性增厚、水肿。提示：轻度脂肪肝；急性单纯性
胆囊炎（请结合临床） 。
●初步诊断：1.急性胆囊炎；2.电解质紊乱（低钾血症） ；3.慢性胃炎。
●讨论：根据上述简要病历，请大家讨论具体处方及用药理由。
●临床讨论：
落魄医生 1：
处置：
临时医嘱：
1.维生素 K3 12mg 肌注 即刻.
长期医嘱：
低脂半流质饮食
1.阿托品 0.3mg 口服 3 次/日
2.50%硫酸镁 10ml 口服 3 次/日
3.5%葡萄糖氯化钠 500ml
10%葡萄糖 1000ml
10%氯化钾 30ml
静滴 1 次/日（作用：补液及补钾）
4.0.9%氯化钠 100ml
立斯平(头孢吡肟)2.0g
静滴 2 次/日
5.伏立特(帕珠沙星)100ml*300mg
病例讨论
56
静滴 2 次/日
6.圣诺安(奥硝唑)100ml*500mg
静滴 2 次/日
慢性胃炎的治疗：
1.达克普隆(兰索拉唑肠溶胶囊) 30mg 口服 1 次/晨
2.克拉仙(克拉霉素片) 250mg 口服 2 次/日
3.阿莫灵(阿莫西林胶囊) 500mg 口服 3 次/日
疗程 4～8 周
说明：
1.维生素 K3 及阿托品：解痉；
2.硫酸镁：**十二指肠粘膜，反射性地引起总胆管括约肌松弛，胆囊收缩，从
而促进胆囊排空，有利胆之功效；
3.葡萄糖氯化钠、氯化钾：补液及补钾；
4.立斯平、伏立特、圣诺安：抗炎；
5.达克普隆、克拉仙、阿莫灵联合应用根治幽门螺旋杆菌。
医学是一个不断地发展、 更新的学科， 甚至每天都在变化着。 20 年前， 急性胆囊
炎保守治疗时抗生素的选择一般都是以氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢哌酮钠、 头
孢他啶、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、克林霉素、头孢唑林钠、庆大霉素等为首选或联
用品种。 早年， 有人对当年三代头孢菌素前沿产品进行了胆汁中的药代动力学参数进
行研究对比，提出“先锋必”胆汁中的峰值浓度 Cmax 最高， “罗氏芬”第二、然后
是“复达欣” ……然而在临床的实践中，先锋必的疗效并不完美，胆囊炎的致病菌一
般为大肠杆菌、产气杆菌、 绿脓杆菌……细菌的耐药其实是一个复杂的机制，有天然
耐药还有获得性的耐药……抗生素要根据病情、地区性、药源及经济条件选择。
对于轻症的胆囊炎患者单用一种有效的抗生素即足够， 如临床表现严重， 而且因
急性胆囊炎多属数种细菌混合感染，应提倡联合用药以提高疗效。
对于急性胆囊炎的饮食控制： 可以给予低脂饮食， 必要时禁食或胃肠减压等治疗。
如果经过积极的内科治疗无效， 病情仍在继续发展或怀疑胆囊化脓、 坏疽或有弥漫性
腹膜炎征象者，应该尽快施行手术治疗。
绿漫天涯：
处方：
一、急性期阶段：
1．一般治疗：暂禁食水，卧床，胃肠减压。
2．5%GNS 500ml
654-2 10mg
10%氯化钾 10ml ivgtt st.
3．生理盐水 100ml
奥美拉唑 40mg ivgtt st.
4．青霉素皮试（）
生理盐水 200ml
阿莫西林克拉维酸钾 1.8g ivgtt bid.
5．奥硝唑 0.5g ivgtt bid.
6．林格氏液 1000ml
10%氯化钾 20ml ivgtt.
7．控制呕吐后，补达秀 1.0g bid po.
8．如病情不能有效控制或持续加重，考虑手术治疗。
二、病情稳定阶段：
1．病情缓解后流质或半流质饮食，逐步过渡到固体饮食，低脂饮食。
2．金胆片 5 片 tid po.
3．阿莫西林 1.0g bid po.
4．克拉霉素 0.25g bid po.
5．泮托拉唑钠肠溶片 40mg qd po.
说明：
1．急性胆囊炎急性期需要禁食、禁水，并胃肠减压，以减轻胃肠道压力，利于
胆汁引流。
2．首先给予 654-2 以争取缓解胆囊痉挛，减轻腹痛，奥美拉唑护胃，缓解呕吐。
3． 病人血钾较低， 补钾治疗很重要， 可日补钾 3～4g， 并监测血钾， 呕吐停止后
可结合口服补钾治疗。
4．急性胆囊炎多为革兰氏阴性杆菌感染或厌氧菌感染，可联合使用阿莫西林克
拉维酸钾和奥硝唑治疗，疗程 1～2 周。
5．病情稳定后再考虑慢性胃炎的治疗，因 HP（+） ，可给予三联疗法，抗菌治疗
一周。
6．病人有胆囊炎和脂肪肝表现，后期注意低脂饮食。
胜昌：
处方：
1.NS 250 毫升
氨苄青霉素 3 克 静点 一日两次
或者 NS 250 毫升
头孢哌酮舒巴坦 2 克 静点 一日两次
或者 NS 250 毫升
左氧氟沙星 0.3g 静点 一日两次
2. 5%葡萄糖 500 毫升
10%氯化钾 10 毫升
阿米卡星 0.4g 静点 一日一次
3. 0.2%甲硝唑 250 毫升 静点 一日一次
4. 5%糖盐水 1000 毫升
维生素 C 2.0
维生素 B6 0.3
10%氯化钾 30 毫升 静点 一日一次
5. 10%葡萄糖 500 毫升
654-2 10 毫克
25%硫酸镁 20 毫升
10%氯化钾 15 毫升 静点 立即
6.10%葡萄糖 500 毫升
维生素 K1 40 毫克
10%氯化钾 10 毫升 静点 立即
7.消炎利胆片 2 片 一日两次 口服；
8.补达秀 1 克 一日两次 口服；
9.暂禁食，胃肠减压。
处方说明：
1. 病例特点： 青年男性， 进食肥腻食物后发病， 腹痛及呕吐为主要病症。 结合查
体及实验室检查、超声检查诊断急性胆囊炎、 低钾血症正确无误， 也是现在最为迫切
需要解决的问题。 同时要进行胆囊炎病因的寻找， 胆囊结石是最大的原因。 一次 B 超
虽然没有支持结石，但也不能排除，可进行 CT 检查同时可发现有无胆道畸形等其它
病因。
2. 胆道抗感染药物的选择要根据抗菌活性、 毒性反应、 药物在胆汁中的浓度综合
考虑。急性胆囊炎最为常见的致病菌主要是大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌，故应针对
以上细菌的抗生素并结合药物在血中及胆汁中的浓度选择用药。 氨苄青霉素、 左氧氟
沙星、阿米卡星、甲硝唑、头孢哌酮舒巴坦基本符合以上要求，因此选用。
3. 患者大量呕吐是造成低钾的重要原因， 缓解呕吐积极补钾是纠正低钾血症的重
要举措。 先静脉补钾， 能够进食后再进行口服补钾。 同时纠正水及其他电解质的紊乱，
补充维生素支持治疗。
4. 维生素 K1、654-2 解痉止痛，必要时可用**。用硫酸镁、消炎利胆片利
胆、解痉辅助治疗。
5．经过以上保守治疗后仍不能缓解或出现胆囊穿孔、坏死等并发症时要及时转
入外科手术。
6．慢性胃炎的治疗可以过后进行。
冷丁：
1.暂禁食，胃肠减压。
2.阿托品 0.5mg
维生素 K3 16mg 双足三里穴封闭
3. NS 250ml
头孢噻肟钠 2.0 (皮试) ivgtt bid
4.替硝唑 100ml ivgtt bid
5. NS 20ml
奥美拉唑 20mg iv bid
6. 10%GS 1000ml
5%GNS 1000ml
10%氯化钾 6g ivgtt qd
待病情好转，恢复进食后，低脂流食。口服：
多潘立酮 10mg tid
奥美拉唑 20mg bid
果胶铋 200mg tid
消炎利胆片 6 片 tid
待胃肠功能基本恢复，血钾正常，仅抗生素巩固治疗即可。口服添加：
铝碳酸镁 1.0g tid
庆大霉素 4 万 U tid
中断静脉用药后加阿莫西林 1.0g tid
对于轻度脂肪肝，建议查肝功能。正常的话，低脂，运动，减肥。
1.腹胀明显，胃肠减压。
2.阿托品、K3，解痉止痛不用说，这时可不管腹胀的问题。
3.头孢类抗生素抗菌谱广且胆汁内浓度高，替硝唑抗厌氧菌及胃内 HP。
4.铝碳酸镁用于胆汁返流。
5.消炎利胆不必说。
6.奥美拉唑、铋剂、阿莫西林、庆大三联治 HP。
7.多潘立酮：消胀，促排空，促使胃功能恢复。
用药比较复杂，关键在于主次、时机。
想__拟：
处方：
1. 5%GNS 250ml
654—2 15mg
VC 2.0g
sig： ivgtt st
2. NS 100ml
奥美拉唑 40mg
sig： ivgtt qd
3.奥硝唑氯化钠 0.5g/100ml
sig： ivgtt bid
4. NS 250ml
美洛西林钠舒巴坦钠 2.5g
sig： ivgtt bid
病例讨论
61
5. 5%GNS 500ml
10%GS 1000ml
10%KCL 30ml
sig： ivgtt qd
消除幽门螺旋杆菌：
克拉霉素胶囊 0.5g po tid
兰索拉唑 30mg po bid
阿莫西林 1.0g po bid
疗程 10 天
或者
克拉霉素胶囊 0.5g po bid
阿莫西林 1.0g po bid
奥美拉唑 20mg po bid
疗程 7~10 天。
说明：
1.患者急性胆囊炎发作出现呕吐应暂禁食， 必要时胃肠减压， 缓解期给予低脂肪、
低胆固醇饮食。
2.654-2 解痉止痛，奥美拉唑抑制胃酸，奥硝唑抗厌氧菌。急性胆囊炎主要致病
菌为大肠杆菌，美洛西林钠舒巴坦钠对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(包括有氧
和厌氧株)均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的β-内酰胺酶稳定。疗程一周。
3.第五组液体补液、纠正电解质。
宋宗立：
概述：本例患者本身有慢性胃病，再加上过度进食油腻食物的诱因出现本病， 通
过临床表现已及 B 超检查的结果可以确定诊断， 发病前已确定胃炎合并幽门螺旋杆菌
感染、脂肪肝。患者发病后持续呕吐，未进食水诱发低血钾症。患者属急性单纯性胆
囊炎，按照轻、中度处理为宜，早期禁食，无需胃肠减压，临床用药后继续观察。
处方：
1．氨苄西林钠皮试（ ）
0.9%NS 250ml
氨苄西林钠 4g iv dirp bid
病例讨论
62
2．5%GS 500ml
维生素 C 2.0g
维生素 B6 0.2g
西咪替丁 0.6g
10%氯化钾 15ml iv dirp qd（见尿补钾）
3．5%GS 250ml
庆大霉素 240mg iv dirp qd
4．甲硝唑注射液 250ml iv dirp bid
5．5%GS 500ml
维生素 C 2.0g
维生素 B6 0.2g
西咪替丁 0.4g
10%氯化钾 15ml iv dirp qd
6．复方氨基酸注射液 250ml iv dirp bid。
7．疼痛较重可注射**。早期禁饮食，完善相关性检查：血生化、肝功能、
肾功能。定期复查血电解质、血常规、尿常规等项目。
说明：
1、3、4 属于抗生素，主要是针对性治疗革兰氏阴性菌感染的问题，因为一般胆
道感染大部分都是革兰氏阴性菌外加厌氧菌感染，此三药配合使用效果较好。
2、 5 属于补充电解质、 保护胃粘膜的药物。 补钾需要在有尿的情况下使用， 补钾
的量需要按照患者体重以及丢钾的量决定。 此患者属于短暂性缺钾， 液体补充后应该
可以缓解，缓解后如果能够进食可以通过口服枸橼酸钾溶液补充。
6 属于补充患者营养的药物，短时间内维持患者体内营养，如长时间禁食需要补
充其它相关的营养。
7．出现异常为对症治疗以及相关性的检查。
慢性胃炎可以在急性胆囊炎缓解后服用保护胃粘膜的药物治疗。 急性期过后可以
服用阿莫西林胶囊、克拉霉素胶囊、枸橼酸铋钾胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊、溃疡胶囊
等药物治疗。
此症属于急性单纯性胆囊炎，医学上属于急腹症的范畴，中医上应属胁痛范畴，
下面介绍一下该病的中医治疗，可在患者呕吐症状缓解后服用，西医的抗炎、补钾、
营养支持等治疗可以随同进行，一般急性期大约三到五天。
1．辨病辨症依据：患者平素喜饮酒，喜食肥甘厚味，以致湿热蕴结于肝胆。湿
热中阻，胃失和降，则恶心呕吐。肝络失和，湿热郁积，淤而不通，不通则痛，则出
现上腹痛痛。因胆经循行于肩背，故引起肩背部放射性疼痛。
2．中医诊断：胁痛。
中医证型：湿热胆滞证。
中医治法：清热利湿，理气通下。
中医方药：小柴胡汤加减。
方药组成：柴胡 25g、黄芩 15g、木香 7g、郁金 15g、半夏 15g、大黄 15g、 （后
下） 车前子 15g、木通 15g、茵陈 25g、栀子 15g、炙甘草 5g，水煎服三剂，每日一
剂，每剂两煎，合为六百毫升，每次三百毫升，每日两次。
方药解析：方中柴胡、黄芩清利肝胆，配合半夏可降逆止呕，化痰利湿；木香、
郁金疏利肝胆，行气止痛；大黄泻热除湿；车前子、木通泄水排湿；栀子、茵陈也属
清利肝胆湿热之药；炙甘草调和诸药。
慢性胃炎的治疗除了使用抗 HP 药物以外还可以配合服用中成药治疗，比如胃速
乐、溃疡胶囊、猴头健胃灵胶囊、温胃舒胶囊、养胃舒胶囊、胃康灵胶囊等。
雨中的云：
辨证无误，但是选方不当。
小柴胡汤辨证要点在于往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。为邪在
少阳，邪正相争，枢机不利所设，着眼点在于“和” 。而本病例症见：右上腹剧烈绞
痛，呈阵发性加剧，放射至右肩背部，伴有恶心、呕吐数次。属于少阳阳明合病， 宜
和解少阳，下阳明结热，当选方大柴胡汤。大柴胡汤着眼点在于“和”和“下” 。
如《伤寒论》 ：95.太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍
在者， 先与小柴胡。 呕不止、 心下急， 郁郁微烦者， 为未解也， 与大柴胡汤下之则愈；
136.伤寒十余日， 热结在里， 复往来寒热者， 与大柴胡汤； 165． 伤寒发热、 汗出不解，
心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《金匮要略》 ：12．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
清·吴谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药
者， 仍解其外以和其内也； 去参、 草者， 以里不虚； 少加大黄， 以泻结热； 倍生姜者，
因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之
效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。(《医宗金鉴·删补名医方论》)
大柴胡汤主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病
变部位仍未离少阳； 呕不止与郁郁微烦， 则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下
痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化
热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况
下，就必须表里兼顾。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；
轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄
相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍
大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和
脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，
使少阳与阳明合病得以双解。
从以上数条来看，用大柴胡汤方为对证之方。虽然处方中有木香、郁金以疏利肝
胆，大黄泻热，但是不如大柴胡汤更为贴切。
使用大柴胡汤注意点在于：１.柴胡量宜大，取其“推陈致新”作用，不少于 60
克。白芍不少于 45 克，取其”缓急止痛“的作用。2.疗程不少于 7 天。
●总结：
概述：
急性胆囊炎：致病菌多数为大肠杆菌（占 60%～70%） 、克雷白菌和粪链球菌，
厌氧菌占 10～15%，但有时可高达 45%。
治疗措施：
(1) 卧床休息。
（2）饮食控制：呕吐严重应暂禁食，必要时胃肠减压，缓解期给予低脂肪、低胆
固醇饮食。
（3）支持疗法：应静脉补充营养，纠正水、电解质紊乱。
（4）抗感染：根据血培养及药敏试验结果而定。
（5）对症治疗：发生胆绞痛时给予解痉镇痛药，如阿托品、654-2 等，缓解期给
予利胆药物。
抗生素的选择：
该患者症状比较重，血象很高，合并有 HP 感染，建议两联抗生素。
根据胆汁细菌学培养的结果，抗生素的选择要注意以下三个方面：
1.可能感染的病原菌。2.药物在胆汁中的浓度。3.药物对机体的毒副作用。
有关研究资料表明， 肠道细菌是胆囊感染的主要来源， 胆汁中培养出的大肠杆菌、
副大肠杆菌、变形杆菌、粪链球杆菌、伤寒杆菌等均为肠道菌丛，故在选择药物治疗
时，应首先想到这些细菌存在的可能性。值得注意的是，药物治疗时，敏感性高的药
物在胆汁中浓度不一定高， 治疗效果也就不很理想。 头孢类抗生素，杀灭革兰氏阳性
球菌和革兰氏阴性杆菌，而且该药在胆汁内浓度也较高，因而可作为首选药物。
奥硝唑、替硝唑、甲硝唑、对胆囊内厌氧菌有强大的杀灭作用，可和 β-内酰胺
类抗生素联用。
低血钾：该患者为中度低血钾，伴有呕吐，必须静脉补钾。
一般补钾量为：轻度低钾按 0.15~0.2g/Kg；中度低钾 0.2~0.3g/Kg 或每日补氯
化钾 6~8g；重度低钾 0.3~0.4g/Kg。
应补钾量(mmol/L)=(4.5mmol/L-实测钾浓度）×0.3×体重（Kg） +估计继续失钾
量。
或补钾量（mg)=(4.5mmol/L-实测钾浓度）×0.3×体重（Kg)×75。
根治 HP：
①标准三联方案：有 2 个方案：质子泵抑制剂(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+
克拉霉素+甲硝唑。疗程 7~10d
②铋剂四联方案： 经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+克拉霉素+阿莫西林组成。 两种
抗生素也可用四环素+甲硝唑，疗程 10d。
2005 年，欧洲 HP 研究组发布了新的 HP 感染处理指南。指南推荐必须接受根除
治疗的 Hp 感染者，共有下列 4 类：
1．消化性溃疡（包括活动性和非活动性）患者，以及有并发症（曾发生过消化
道出血、穿孔等）或接受过胃部手术的患者。
2．低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤患者。
3．萎缩性胃炎患者。
4．一级亲属（父母、兄弟姐妹）中有胃癌患者的 Hp 感染者。
HP 虽是非贲门胃癌的一个明确的致病因子，但胃癌的致病因素很多，尽管相当
部分胃癌可归因于 HP 感染，但在 HP 感染者中，仅少数人会发生胃癌。
责任编辑：yjb5200120、绿漫天涯
编辑：乳酸菌王

w****m

好文章。

无**大

很好！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

张*平

中医经方：”136.伤寒十余日， 热结在里， 复往来寒热者， 与大柴胡汤； 165． 伤寒发热、 汗出不解，
心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。“学习了

三*树

第一次在爱爱医看这样的病例讨论，觉得有点公说公有理，婆说婆有理。
我个人觉得让患者付出最小的经济代价，恢复身体健康是原则。
基本的思路是处理急性胆囊炎，能保守治疗先保守治疗：禁食，补液，抗感染（一种抗厌氧，一种三代先锋或者奎诺足亦），解痉对症。
保守治疗病情加重寻求外科，成功后着手处理慢性胃炎。
我们看病时很容易把胆囊炎的病人诊为急性胃炎，其实多做一个B超有可能就区分开了

d****f

很不错的病例，{MOD}。

抓***老

《爱爱医》电子杂志2010年第4期