本帖最后由 yjb5200120 于 2013-9-6 00:22 编辑
*杂志采用*
爱爱医《百姓病例——请您治疗》活动第九期病例:
基本资料:患者,男,28岁,中学教师。
主 诉:右上腹持续性疼痛8小时。
现病史:患者于8小时前进食肥羊火锅后出现右上腹剧烈绞痛,呈阵发性加剧,放射至右肩背部,伴有恶心、呕吐数次,非喷射性,呕吐物初为少量胃内容物,后为黄色水样物,呕吐后腹痛无缓解。自服654-2病情无缓解,遂急***就诊。病人发病来未有饮食、饮水,无睡眠,无大便,小便正常。
既往史:有胃痛病史2年,经常无规律的隐痛不适,未规律服药治疗。半月前单位体检时C14呼气试验检查HP(+),腹部B超见轻微脂肪肝,其它正常,未予药物治疗。无食物、药物过敏史。
个人史:本地出生,无抽烟嗜好,经常外出饮酒,约2-3次/周。无冶游史。
家族史:无传染病史,无其他家族史。
体格检查: T:37.6℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:118/83mmHg。发育正常,偏胖,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无蜘蛛痣及肝脏。各浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,巩膜不黄,双侧瞳孔等大同圆;耳、鼻正常;唇无发绀,扁桃体不肿大,咽无充血;颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大;胸廓无畸形,两侧对称,呼吸运动正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心律90次/分,律齐,心音可,未闻及心脏杂音。右上腹膨隆,右上腹压痛伴腹肌紧张,墨菲氏征(+),无反跳痛。于右上腹可扪及约10x6cm的包块,具体界限触摸不清,活动度差。肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,活动良好,周围血管征(-)。神经系统生理反射正常,病理反射未引出。
辅助检查:
血常规:WBC:19.0×10[sup]9[/sup]/L,N :0.53;
空腹血糖:5.2mmol/L;
血电解质:血钾:2.8mmol/L、血钠:143mmol/L、氯化物:97mmol/L。
B超:胆囊增大、囊壁弥漫性增厚、水肿 。提示:轻度脂肪肝;急性单纯性胆囊炎(请结合临床)。
初步诊断:1,急性胆囊炎 2,电解质紊乱(低钾血症) 3,慢性胃炎
根据病人目前的病情,请您开具处方予以综合治疗。
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