股骨内髁并病变，求诊疗方案

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患者男性，28岁，诉20天前开始出现左膝关节疼痛伴跛行，无发热。
既往无糖尿病、结核、风湿病史，无外伤史。
体查：体温正常，左膝关节肿大，局部皮温正常，膝内侧及股骨内髁处压痛，浮髌试验阳性，膝关节屈伸活动正常
辅查：血常规、血沉、风湿三项、X光片正常；关节穿刺液呈淡黄
头孢类+喹诺酮类两联抗生素使用两周，关节积液减少，但疼痛同前。
请大家看看这个诊断及后续治疗。
附MR片：（MR考虑骨髓炎症）

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股骨内侧髁骨挫伤。建议：
1.患肢制动，减少活动；
2.局部物理治疗，中药薰药治疗；
3.骨减压治疗。

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 骨的损伤由直接作用于骨的暴力、相邻骨的碰撞和紧张的韧带牵引力所致,膝关节损伤的作用力包括内翻、外翻、过伸、过曲、内旋、外旋、前移或后移和轴位的负载[ 3 ] 。主要组织病理学改变为病变区出血、水肿和微小梁断裂。此种改变X线摄影和CT都无法显示。MR I可显示骨髓的出血与水肿,表现为长T1、T2异常信号,在T1W I图像、FS - T2*图像和STIR图像可清晰显示。在T1W I上,借助高信号的正常骨髓的衬托,低信号的挫伤区显得十分明显;在FS - T2*图像和STIR图像上挫伤区在骨髓脂肪抑制后低信号影的背景下表现为高信号影。发生部位常位于直接着力点、韧带附着处、关节的承重部及沿承重应力线分布。MR I对显示骨髓水肿有很高的敏感性,但缺乏特异性,与其他疾病如骨性关节炎、骨坏死等在信号改变相似,因此对骨挫伤的诊断应结合临床病史、水肿的形态特征和其他伴随表现。骨挫伤的MR I形态表现有其特征性,形态大小与其作用力的方向和大小有关。本研究分为2型: Ⅰ型,呈小片状,信号均匀,大小在2 cm以下,位于皮质下、关节面下或韧带附着处; Ⅱ型,呈放射状高信号影,其放射方向沿著作用力方向或承重应力线方向,信号欠均匀,范围2～4 cm左右,位于关节面或皮质下向骨干延伸。骨挫伤一般在数月内消失[ 1 ] ,本组病例中最长的病史有3个月仍见骨挫伤的表现,可能与修复的程度有关。     膝关节外伤后骨挫伤的诊断对临床诊断有重要意义,主要包括以下几个方面: (1)明确损伤的存在和外伤后疼痛的原因。骨挫伤主要为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂,平片检查常无异常改变,本组病例有18例平片表现为阴性结果,通过MR I发现骨挫伤可明确损伤的存在;更因为单独的骨挫伤可以解释临床外伤后疼痛的症状,在一些病例,骨挫伤引起的疼痛与半月板撕裂者无法区分,发现骨的改变可以解释患者的症状,从而免去更多不必要的检查。(2)骨挫伤的诊断对判断损伤的发生机理、提示其他部位的损伤有帮助。骨挫伤的分布就像骨损伤后留下的足影,可提示相关的软组织损伤。Sanders等[ 4 ]总结了合并相关软组织损伤的5种骨挫伤类型可出现在膝关节损伤:枢轴移动性损伤、前挡板损伤、过伸性损伤、夹持性损伤( clip injury) 、髌骨侧方脱位。典型的枢轴移动性损伤骨挫伤包括后外侧胫骨平台和股骨外侧的中间部分;前挡板损伤的骨挫伤位于胫骨最前部;过伸性损伤的骨挫伤位于胫骨近端和股骨远端的前部的对吻分布;clip injury型骨挫伤位于最突出的部分,多数在股骨外侧髁和少数位于股骨内侧髁;髌骨侧方脱位的骨挫伤位于髌骨内侧关节面和股骨外侧髁前部。骨挫伤的形态与外伤时接受的作用力也有关, Ⅰ型骨挫伤所受的作用力较小,常由于直接暴力或韧带牵拉; Ⅱ型骨挫伤所受的作用力较大,一般由于重力所致,所以常沿承重的应力线分布。因此,根据骨挫伤的位置和形态可以判断损伤的发生机理并对提示其他部位的损伤有帮助。位于韧带附着处的骨挫伤由韧带牵拉所致,因此挫伤的存在常提示有相应韧带的损伤或附着处的小片撕裂骨折,可引起临床医师和放射科医师注意发现易遗漏的撕裂骨折和细小的骨片;对吻性骨挫伤,是由于在作用力的方向上相邻关节面撞击造成的,当外伤时处于非正常解剖位置上撞击时,外伤后膝关节虽然恢复正常解剖状态,但撞击时留下的错位的对吻性骨挫伤可反应外伤时的状态,因此观察对吻性骨挫伤的位置可判断作用力的方向和外伤时的状态。如股骨外髁下关节面和胫骨外髁后部的骨挫伤提示外伤时胫骨向前移位,造成前交叉韧带的拉伸,在成人常合并有前交叉韧带的断裂,儿童由于韧带的弹性较大而免于断裂;髌骨急性脱位的诊断由于外伤后自行复位,在平片难以诊断,但外伤脱位时髌骨内侧关节面与股骨外髁外侧面撞击引起的对吻骨挫伤可提示髌骨脱位的诊断,并可以发现平片难以发现的髌骨内侧关节面的骨软骨骨折;另外,相邻关节面的对吻性骨挫伤常合并有关节软骨的损伤,可继发骨性关节炎。(3)骨挫伤的诊断对发现隐匿性骨折有帮助。骨挫伤与隐匿性骨折是2个不同的概念,后者是指X线摄影无法显示而实际上存在的骨折,有骨皮质和松质的连续性断裂,是真正的骨折,只是由于骨折无明显分离,加上X线摄影时各层组织互相重叠掩盖导致骨折线无法显示的假阴性现象,在MR I上可见明确的骨折线[ 5 ] 。骨挫伤的微小梁断裂则是一种微观的组织学表现,并没有骨结构的全层断裂,不管是X线还是MR I都看不到骨折线。骨折一定伴有骨挫伤的存在。在本组病例中69处骨挫伤合并骨折24处,大部分骨折在平片检查都能显示,但有些部位如髌骨关节面、胫骨棘突和胫骨外侧韧带附着处的骨折平片不易发现或不能明确骨折片的来源,通过MR I检查发现邻近骨挫伤的存在可提示或明确骨折的存在和小片骨折片来源,提高影像诊断的正确性,指导临床进行合理的治疗。     MR I对骨挫伤的诊断具有很高的敏感性,正确认识骨挫伤对膝关节外伤包括骨、软骨、韧带和半月板损伤有全面正确的诊断外,更能判断膝关节损伤的形成机理,全面评估膝关节骨、软骨、半月板和韧带的损伤,使临床医师和放射科医师对膝关节损伤的诊断提高到一个新的水平。