11月25日惊险麻醉一例！！！

y****e · 发表于 2012-11-26 10:23

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本帖最后由 yihongke 于 2012-11-26 10:30 编辑

昨天下午一个阑尾炎病人，女性，42Y,体重105斤，入室血压104/70mmhg，心律80次/分，spo2 99.在连硬外麻醉下行阑尾切除术，剖腹探查切口，穿刺点选T12-L1，试抽无回血，实验量2%利多卡因5ml，患者无不适。双脚活动好。5分钟后试抽无回血后给予全量2%利多卡因5ml，3分钟后在次追加利多卡因3ml。测量麻醉平面至T8.开始麻醉效果很好，切皮不痛。提阑尾是病人喊痛，遂给予**50mg,非那根25mg。病人入睡，无不适。此时血压110/75mmhg。心律85次。阑尾顺利切除后，清理腹腔冲洗液体。此时病人喊疼，给予罗派卡因3ml。5分钟后患者面色发黄，血氧调至89，遂面罩吸氧，血氧升至100.但此时喊病人未反应，强**无反应，血压105/60，心律88次，血氧100.小便300ml 遂心脏按压，病人意识恢复，喊疼。医生认为是阑尾引起的心脏反射，遂有给予2%利多3ml，5秒后患者再次意识丧失，与心脏按压后意识恢复。后给予地米20mg，速尿10mg，肾上腺素1mg，低右500ml，术[根据相关法规进行屏蔽]补液2000ml，用速尿后小便1000ml。患者血压90/50，心律120，给**6mg，血压升至110/70，心律120。手术结束后，患者说头疼，头晕，睁眼。睁眼既感觉视物模糊，发黑。麻醉平面T8.双脚趾活动好。现在患者心律65，血氧99、血压还是不平稳70/40mmhg。用多巴胺后血压升至115/65mhg。不用的话血压80/50mmhg，下肢活动好，喊刀口疼，头疼。
请问大家：此次患者意思丧失的原因是什么？是不是麻药的毒性反应或者过敏反应？现在血压不平稳的原因是什么？下面有什么好的治疗措施？

z****6 · 发表于 2012-11-26 16:54

心律血压好的为什么要心脏按压？

z****6 · 发表于 2012-11-26 17:00

给杜非合剂后多久无反应？多久开始有反应？用速尿是为什么？
用肾上腺素之前血压心律多少？用肾上腺素后血压心律多少？
请详细说明

毛*鱼 · 发表于 2012-11-26 18:24

妹子：
1、1.5%L+0.25%D
2、度氟镇静影响呼吸，可唤醒、托下颌。
3、给罗哌卡因前术时时间？L血浆半衰期短。
4、只听说有胆心反射。（没有自主）
5、有心跳，无需按压。
6、强心、利尿！为何？
首先平面不够，麻药浓度不够。处理欠佳！幸好年轻！
7、快速补液，晶+胶至血压平稳。

药* · 发表于 2012-11-26 20:28

首先平面不够，麻药浓度不够。
其次追加时间间隔没把握好，还有为什么心脏按压？
用药越简单越好，不要太复杂！

y****e · 发表于 2012-11-27 10:55

当时没接心电导联线，用的SPO2接头测的心律。所以看不到呼吸频率，只能看到血压.心律spo2. 怀疑是呼吸停止，所以用的心肺复苏。罗哌卡因是全量用过40分钟给的3ml。阑尾切除术中致迷走神经反射抑制心脏的情况是有的啊。肾上腺素之前血压110/75mmhg。心律85次.。之后心律130左右。始终不明白患者昏迷的原因是什么呢？

s****6 · 发表于 2012-11-27 15:56

有点疑问，如果血压，心律都存在，而且都还不错的情况下，为什么要心外按压呢？？这不太懂。然后，硬膜外她仅仅就是一个间隙，加了一次要后，效果还是不好，反复加药同样效果不好，间隙加太多药后超过负荷也不好。楼主还是再详细说下这个病例吧！好么？

z****0 · 发表于 2012-11-27 22:21

“提阑尾是病人喊痛，遂给予**50mg,非那根25mg。病人入睡，无不适。此时血压110/75mmhg。心律85次。阑尾顺利切除后，清理腹腔冲洗液体。此时病人喊疼，给予罗派卡因3ml。5分钟后患者面色发黄，血氧调至89，遂面罩吸氧，血氧升至100.但此时喊病人未反应，强**无反应，血压105/60，心律88次，血氧100.小便300ml 遂心脏按压，病人意识恢复，喊疼。医生认为是阑尾引起的心脏反射，遂有给予2%利多3ml，5秒后患者再次意识丧失，与心脏按压后意识恢复。后给予地米20mg，速尿10mg，肾上腺素1mg，低右500ml，术[根据相关法规进行屏蔽]补液2000ml，用速尿后小便1000ml。患者血压90/50，心律120，给**6mg，血压升至110/70，心律120。手术结束后，患者说头疼，头晕，睁眼。睁眼既感觉视物模糊，发黑。麻醉平面T8.双脚趾活动好。现在患者心律65，血氧99、血压还是不平稳70/40mmhg。用多巴胺后血压升至115/65mhg。不用的话血压80/50mmhg，下肢活动好，喊刀口疼，头疼。”

未有心跳骤停、血压、心律在正常范围却做胸外心脏按压，很奇怪！

两次意识丧失都发生在硬膜外给药后，可以怀疑导管进入蛛网膜下腔或则入血管。因为导管可以刺破硬脊膜进入蛛网膜进入其下腔。还有没有可能是癔症发作？请楼主描述再详细点。

y****0 · 发表于 2012-11-28 09:49

同意以上观点
患者多久未饮食啦，尿1000ml，补2000ml是否学容量不足
患者感染严重不，感染休克？

b****0 · 发表于 2012-11-28 12:38

我很迷惑不解。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

z****6 · 发表于 2012-11-29 17:05

1.麻醉效果差，平面不够。
2.杜菲合剂后镇静作用很强，（曾经做完子宫肌瘤后过了2小时才醒）。

z***t · 发表于 2012-11-29 20:41

硬膜外导管误入血管时用药可致一过性意识丧失。

z***t · 发表于 2012-11-29 20:45

局麻药的毒性反应？？

乾****7 · 发表于 2012-11-30 21:18

有点像局麻药的毒性反应，个人意见

i****8 · 发表于 2012-11-30 23:20

1，病史描述模糊 ? 2，每次给药的时间? 3，有血压、心律80多次为什么要CPR? 4，给异丙嗪与肾上腺素相隔时间?（异丙嗪有阻断肾上腺素激动的a受体，使血压进一步下降。）、为什么要用肾上腺素?
-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

c****8 · 发表于 2012-11-30 23:22

首先要批评楼主操作不规范，心电没上真不该，心脏情况只能瞎猜乱用药，血压低绝对是容量不足，头痛可能和脑缺氧和用肾上腺素有关，要吸取教训了！

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此消息发自android版爱爱医

邹*斌 · 发表于 2012-12-1 10:44

学习了看来经验很重要啊

医****y · 发表于 2012-12-1 15:43

考虑管子进入血管了！麻药入血急速到达脑。引发的毒性反应！
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此消息发自android版爱爱医

x****8 · 发表于 2012-12-2 22:04

看的头晕，太乱了，按压个什么劲，度非合剂多少年我都不用了，半量的度非合剂就想要多好的镇痛效果，还有一点就是想不明白这个腹腔冲洗是冲到什么程度，冲洗操作超出你的麻醉范围了？**本来就容易使病人神志淡漠，而生命征没有变化，神志的变化考虑与**有关，手术**强度大病人就会喊痛，减轻**就会重新回到嗜睡状态或是一直很淡漠的状态，也就是说镇痛不够。
阑尾顺利切除后，清理腹腔冲洗液体。此时病人喊疼，给予罗派卡因3ml。5分钟后患者面色发黄，血氧调至89，遂面罩吸氧，血氧升至100.但此时喊病人未反应，强**无反应，血压105/60，心律88次，血氧100.小便300ml。
个人认为此时是牵拉反射引起的一系列症状，硬膜外给药短时间并不能起效，而后边血压的回升应该是跟手术操作停止有关，没有了**，病人重新回到嗜睡状态。
遂心脏按压，病人意识恢复，喊疼。医生认为是阑尾引起的心脏反射，遂有给予2%利多3ml，5秒后患者再次意识丧失，与心脏按压后意识恢复
这个时间硬外给药还不能立刻起效吧，这时候喊疼有没有进行腹腔操作，应该有吧。然后又手术暂停了吧。然后又没意识了。在后边我都不想看了，开始乱用药了，这时间心律和血压都没问题，后边给折腾的。如果开始就加大镇痛剂量，给点**或**，我想不至于如此波动吧。
个人见解，欢迎拍砖。

x****8 · 发表于 2012-12-2 22:11

前些年没有**，也用了几年的度非合剂，嗜睡和淡漠是很烦人的事，角膜反射消失，眼睑反射更不用提，药物不代谢差不多别想喊醒，只有疼痛剧烈了，会出现不随意运动和喊疼，也易出现呼吸抑制，后来又了**，我的**都是朝着过期放的，异丙嗪除了过敏的这几年也没用过，常常过期。

x****8 · 发表于 2012-12-2 22:15

回复 4# 毛草鱼

麻醉的四大反射：眼心反射，喉心反射，胆心反射，肠心反射，处理不好都会要命。

孤****8 · 发表于 2012-12-4 22:57

个人认为术中血压低应该是哌替啶强化之后引起的.....工作中常遇到这样的情况

w****- · 发表于 2012-12-5 10:52

阑尾炎手术时间短手术强度小，上述用药太复杂，给药方法也有问题所以致麻醉效果不好，阑尾炎牵拉反射不会有这么严重可以排除。考虑局麻药入血引起，不是回抽没血就可以排除的。需谨慎

流*医 · 发表于 2012-12-5 16:44

第一点：病人所谓的喊疼痛，按照楼主的描述是在牵拉阑尾的时候引起的，那么你是不是要考虑这就是阑尾的牵拉反应，牵拉反应是因为你组织的平面不能完全阻滞阑尾系带的神经所致，所以你即使在硬膜外再给药意义不大，不如给点镇静剂复合点**了。穿刺点可以穿刺T11 12.
第二点：在你的描述中，说是给完罗哌卡因后，大夫认为是牵拉阑尾所致，所以你又给了利多，这是不对的，你是麻醉医师，你自己怎么考虑的，给药频繁。另外楼主应该知道你给的这个药物后会引起的症状和体征吧，比如杜非合剂，你所谓的患者意识的消失会不会是本身这个药物的强镇痛和镇静作用呢？另外牵拉反应也可以引起心律下降，血压下降。
个人观点，不喜勿喷

c***a · 发表于 2012-12-8 22:29

首先要对楼主说的是，这个病人没死也是万幸，看被你折腾的，像过山车一样！
1，病人有没有发热？一般阑尾炎的病人都有发热。
2，你用的是利多，很快就退的，后面用了杜非，表情肯定淡漠。
3，你是麻醉医师，你应该有自己的主见，不要听主刀医生的。如果情况不对，就改全麻吧。（后面那3毫升利多就不要推了吧，痛点不至于死人吧）,，麻醉效果还是不够完善！

4，你总共才输多少液体进去，出了那么多尿，血压能不低吗？这个时候不是一味地用升压药，而是首选加快输液，容量不够。头痛是因为血压低，导致脑供血不足，缺血缺氧导致的。

遗**涯 · 发表于 2012-12-10 23:16

学习了，以后会多注意这些反射。

R****s · 发表于 2012-12-12 22:53

真的受教啊。。

h****3 · 发表于 2012-12-13 20:37

个人观点：
1、麻醉平面不够，效果不好时，可否考虑过改行全麻？
2、血压心律稳定型心外按压，这是为什么呢？
3、主刀说是牵拉阑尾因为心脏反射，心律88bpm，是迷走兴奋？
4、罗哌3ml已经有局麻药毒副作用发生，为何还给利多？
5、总入量才2000ml，就给速尿出1000ml，连生理需要量都不够，就给升压药，有意义？
6、已经给了度非合剂，再给ADR，请想想结果；
7、出现问题要先思考是哪里出了问题，是容量不够、药物作用、手术因素还是其他什么的？要有自己的主见，有明确的思考方向，才能决定你的处理路径。还有，整个麻醉处理过程，您的上级医生在哪里？？？？？？？？
还好，没出事，当做一个经验教训吧。

l****2 · 发表于 2012-12-18 17:30

意识没有了就开始心脏按压？还是第一次听说

m****3 · 发表于 2012-12-18 21:29

有点乱！整个过程都乱了！多干几年就好了！年轻的麻醉师刚刚到临床过于追求效果！只要大夫一说紧，病人一说疼就急于一股脑的给药--给药，，麻药、镇静、止痛；也不注意间隔时间；一不小心会造成严重后果，要不就是手术完事了病人不醒，还得看着。。。。。

[病例讨论] 11月25日惊险麻醉一例！！！

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