CHD调脂讲授笔记

菩***真

血脂异常的调脂治疗及合理用药
                                              ——北京协和医科大学、阜外心血管医院教授顼志敏
例1
   患者男，61岁，阵发性胸痛1年， 持续1小时，平时在上坡及快走时诱发，休息3－5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。
    入院查体：BP138/90mmHg,HR88次/分，心、肺（－），ECG：V1-V4 ST段弓背向上抬高。
    急查血（距胸痛2小时） TC  4.8MMOl/L(186mg/d,TG  2.6mmol/L(230mg/dl, HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dl
     ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常。
   诊断：冠心病
             急性心肌梗死（前壁）
             血脂异常（混合型）
             极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）
   治疗：再灌注－LAD堵塞PCI,支架。
             阿司匹林 300mg qd
            氯吡格雷 300mg st 次日后75mg qd
            卡托普利 12.5mg bid
            倍他乐克 25mg bid
            阿托伐他汀 20mg qn
            消心痛 15mg tid
   1周后  BP:110/70mmHg,HR60次/min，ECG:V1-V4 QR,T倒置
          血：LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L)
   6周时  无不适感觉 BP120/70mmHg HR64次/min
          ECGV1-V4 QR,T波倒置变浅
          血 LDL-C72mg/dl(1.8mmol/L)
             TG150mg/dl(1,7mmol/L)
             HDL-C45mg/dl(1.16mmol/L)
      继前治疗，定期复查
   6个月时，有时心悸 BP120/70mmHg HR74次/min
           ECG:V1-V4 QR,T波倒置变浅
           Holter无心律失常
           平板运动（－）
           血LDL-C:72mg/dl(1.8mmol/L)
     继前治疗，其中倍他乐克50mg,bid,定期复查，长期坚持上述**DE二级预防方案。
   分析：
1、应该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标：血LDL-C应<70mg/dl(1.8mmol/L)
2、极高危要看LDL-C.尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24小时内或待4周后血脂结果可信。
3、他汀类是**DE二类预防的重要药物，入院即启动。越高危病人越应强化治疗。
4、他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG),HDL-C全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C,又降TG，20mg.qn,可使LDL-C降50%左右。
5、他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3.机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗血栓、稳定粥样硬化斑块）
6、不良反应：肝酶高及肌病，每3－6月复查GPT、CK、血脂。
7.降脂幅度大的他汀类：阿托伐他汀10－20mg,qn.辛伐他汀20－40mg,qn
8、他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调脂幅度大，但只是与他汀类合用才有效。

CHD的**DE疗法
A      Aspirin
         Anti-angino 氯吡格雷
         ACEI
         抗凝
B   B-阻断剂，B-receptor blocker
        抗高血压  Blood pressure control
C  调脂疗法 Cholesterol lowering
        戒烟
D  饮食 Diet
       控制糖尿病 Diabets control
E  锻炼 Exercise
       教育 Education

危险分层、对号入座
危险导向性强化调脂：LDL-C(TC)下降
                                   HDL-C上升
                                   TG下降
ATP III 补充报告心血管危险分层
极高危：Very high risk
           存在确立的心血管病，加上
          （1）多种重要危险因子，尤其糖尿病患者。
          （2）严重/控制不良的危险因子，尤其继续吸烟。
          （3）代谢综合征的多种危险因子（尤其TG>200mg/dl+非HDL-C>130mg/dl且HDL-C<40mg/dl）
          （4）急性冠脉综合征
高度危险：High risk
         冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据。
         冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病（周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中）、糖尿病、2+危险因子和10年危险〉20%。


当前调脂主要原则
    针对高危人群
    首选他汀类药物
     低比高好  但不能过低，容易增加脑出血的风险，一般低到LDL-C50-60mg/dl。
例2  
     患者女，58岁，多饮多尿半年。
     体检：BP140/87mmHg,HR70次/min,腰围：84cm,BMI:25.3kg/m2.
     空腹血糖：8.3mmol/L,餐后2h血糖：13.2mmol/L HbAlc 8.0%。
     血脂：LDL-C:130mg/dl(3.4mmol/L)
                TG:190mg/dl(2.15mmol/L)
                HDL-C:40mg/dl(1.03mmol/L)
     诊   断：糖尿病II型（冠心病等危征）
                   代谢综合征
                    高危患者
     处方：阿司匹林 100mg qd
               辛伐他汀 20mg  qn
               替米沙坦 80mg  qd
               阿卡波糖 50mg  tid
               二甲双胍 0.25  tid
              配合改善生活方式
    4周后  BP:126/80 mmHg,HR:72次/min,腰围：82cm,BMI:23.3kg/m2,空腹血糖：5.8mmol/L,餐后2h血糖：7.2mmol/L
        血脂LDL-C:95mg/dl(2.46mmol/L)
                  TG:140mg/dl(1.58mmol/L)
               HDL-C:50mg/dl(1.29mmol/L)
    分析：
         （1）因病人为高危，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（LDL-C<2.6mmol/L）,其次使TG(<1.7mmol/L)和HDL-C(>1.29mmol/L)全面达标。
         （2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标（<6.1mmol/L）。
         （3）替米沙坦 80mg qd,即使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。
         （4）糖尿病人降压、降脂比降糖更重要。
         （5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管的发生或发展。
         （6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也过到理想水平。
   
     在UKPDS中：            冠心病危险增加的百分比（%）
            LDL-C升高  1mmol/L                  57
            HDL-C升高0.1mmol/L                 -15
            收缩压升高10mmHg                    15
            HbA1c水平升高1%                     11
            吸烟也是冠心病的主要危险因素

例3  
     患者男，76岁，高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年，巳戒烟10年，正服复降片2片bid.体检：BP160/60mmHg.HR80次/min,BMI20.5kg/m2,空腹血糖5.3mmol/L,血脂LDL-C:160mg/dl(4.1mmol/L)TG:260mg/dl(2,0mmol/L)HDL-C45mg/dl(1.16mmool/L)
诊断：高血压III级中危患者 血脂异常 混合型 中危患者
处方：阿司匹林100mg qd 血脂康 0.6 bid 氨氨地平5mg qd
      6周后：血压150/60mmHg HR76次/min
             血脂LDL-C120mg/dl(3.1mmol/L)
                   TG150mg/dl(1.7mmol/L)
                    HDL-C50mg/dl(1.29mmol/L)
    分析：
        （1）应该患者为中危高龄，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂。
          使LDL-C达标（<3.1mmol/L）,其次使TG和HDL-C均达标。      
         （2）并使血压接近达标（150/60mmHg）。
         （3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。     
         （4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。
         （5）长期用药安全性较好的他汀类：
              氟伐他汀 40mg qn
              血脂康   0.6  bid(qn)
              普伐他汀 20-4-mg qn
ASCOT研究的重要性：
      证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中。
       降压治疗——降低40%脑卒中——降低16%冠心病
       阿伐他汀10mg降脂治疗——降低27%脑卒中——降低36%冠心病
  综合调脂净效应
    1、有效性－疾病危险下降
    2、安全性－药物不良反应风险下降
  药物不良反应:
        他汀类重要不良反应：
             肝酶升高（0.5-2%）
             肌病（肌痛，CK,<2万）
             横纹肌溶解，肾功能衰竭致死（<2/百万）
        大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素：
             使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史。
             不能解释的肌肉痉挛。
              甲状腺功能减低（未治疗）
              合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药。            
              药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加。
  关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议
     他汀类药物应避免使用或减少剂量：
       高龄（尤其80岁以上老人）
       瘦弱体型
       多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）
       围手术期（即外科手术前后）
       酗酒
       同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。
调脂趋向：
      危险导向性：高危－强化
      他汀类首选
      降LDL-C的幅度30－40%
      低比高好
      lower,better
     他汀类强化降LDL-C：
          探索新药
          剂量加倍
          联合用药 (合用烟酸片但量不能大)
          提高LDL-C达标率
          综合调脂－降LDL-C,升HDL-C
  调脂总则
     危险分层   科学评估
     合理用药   综合调整
     长期坚持   安全有效
     目标防止   长治久安
  合理用药体会
      落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。

踏**痕

认真看了该文章，非常不错，给予低分会员加分鼓励，请继续支持我们！！！

y****k

支持楼主，很好的资料，保留，好好的学习！调脂指南

菩***真

谢谢鼓励！谢谢支持！

z****0

危险分层   科学评估
     合理用药   综合调整
     长期坚持   安全有效
     目标防止   长治久安
提高高脂   降低低脂   
脂平心宁   心境血行

n****n

比较好降脂实例。。。

0****o

认真看了该文章，非常不错，受益匪浅。
谢谢！！

d****0

很好很好哟，感谢楼主分享，感谢爱爱医。