病案讨论第8期---绝经后10年，下腹胀痛伴**分泌物增多4天----已解密

h**z

患者女，58岁，因“绝经后10年，腹痛腹胀4天”收入本院外科，患者4天前无明显出现左下腹痛，呈持续***痛，无放射痛，伴低热，腹胀，呕吐胃内容物数次，停止**排气排便，腹痛一天后转移至右下腹，伴**分泌物增多，为黄色，有腥臭味，无**流血。入院诊断为低位性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压及抗炎补液等对症治疗，昨日查超声示：子宫下段占位性病变，大小约8*7*10cm，见强光环，双附件显示不清，请我科会诊后转入我科。起病以来，精神胃纳睡眠差。

既往身体健康。否认重大疾病史，否认糖尿病高血压等病史。
月经婚育史无特殊，孕4产2存2，48岁绝经。30年前安放宫内节育器至今。
个人家族史无特使。

查体：生命体征正常。一般情况好，神情合作，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺听诊无异常，腹稍隆起，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌稍紧张，右下腹压痛明显，左下腹轻压痛，反跳痛不明显，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝浊音界存在，肠鸣音亢进，直肠指检未触及包块，指套无血染。妇科检查：外阴老年性改变，**内较多黄色分泌物，有腥臭味，宫颈萎缩，光滑。子宫双附件扪诊欠清（腹肌紧张）。

辅助检查：
腹部平片：低位性肠梗阻；
血RT:   WBC:40.4*10/L   N:0.927  
肿瘤四项：AFP:1.33ug/L  CEA:4.01ug/L  CA125: 70.5U/ml  CA19-9: 40.56U/ml
白带常规: 清洁度4度，WBC++++，余阴
超声：肝胆胰脾未见异常，子宫大小正常，宫体前壁下段实性占位病变，大小约8*7*10cm,见强光环，双侧附件显示不清。
肠镜示：结、直肠粘膜正常，未见器质性病变

请给出你的：
            1，诊断
            2，诊断依据
            3，鉴别诊断
            4，必要的辅查
            5，治疗方案

活动为期一周，为避免部分会员不熟悉贴子加密方法，特设置为“回帖仅作者可见”，待一周后解密，并给予相应积分或鲜花奖励。


已解密，谜底17楼，感谢大家参与！http://www.iiyi.com/bbs/reply-2089677-11040238-2.html#pid11040238

j****0

占个沙发
入院诊断：1，腹痛腹胀查因：子宫肿瘤？盆腔炎性包块？  
                2，老年性**炎。
禁食，胃肠接负压贷并记重，抗炎、解痉、止痛等对症支持治疗
完善　肠镜、肝肾功、胸部Ｘ片等－－－－－未见异常。
考虑患者为盆腔肿瘤合并感染，也不排除盆腔脓肿可能
处理：腹式全子宫＋双侧附件切除术，根据术中所见情况及冰冻切片病理检查结果在决定是否需要扩大手术范围。

术后给予头孢曲松、替硝唑抗感染治疗无明显发热，１０天后出院。

鉴别诊断：１，盆腔脓肿
　　　　　２，子宫腹腔瘘
　　　　　３，子宫慢性脓性炎
　　　　　４，双侧输卵管卵巢慢性脓性炎
　　　　　５，慢性阑尾炎
[/hide]

y*l

1，诊断:1）急性盆腔炎；2)宫内节育器：可能嵌顿；3）低位肠梗阻。
2，诊断依据：
     1）左下腹痛4天，呈持续***痛，伴低热，腹胀，呕吐胃内容物数次，停止**排气排便，腹痛一天转移至右下腹，伴**分泌物增多，为黄色，有腥臭味，绝经 10年。安放宫内节育器30年。
2）查体：生命体征正常。腹稍隆起，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌稍紧张，右下腹压痛明显，左下腹轻压痛，反跳痛不明显，未触及明显包块，妇科检查：外阴老年性改变，**内较多黄色分泌物，有腥臭味，宫颈萎缩，光滑。子宫双附件扪诊欠清（腹肌紧张）。
3）辅助检查：
腹部平片：低位性肠梗阻；
血RT:   WBC:40.4*10/L   N:0.927  白带常规: 清洁度4度，WBC++++，余阴
超声：肝胆胰脾未见异常，子宫大小正常，宫体前壁下段实性占位病变，大小约8*7*10cm,见强光环，双侧附件显示不清。
肠镜示：结、直肠粘膜正常，未见器质性病变
3，鉴别诊断：卵巢癌：年龄较大，暂不考虑，需术中术后明确。
4，必要的辅查：已基本完善。
5，治疗方案：1）抗炎：至少二联。
                       2）急诊剖腹探查，清除病灶：全子宫+双附件切除。如有阑尾炎同时切除。
                      3）禁食水，全肠外营养，必要时胃肠减压。

小****亮

诊断：1子宫肌瘤钙化伴感染2机械性肠梗阻
诊断依据：根据病史体征化验及超声
鉴别诊断1子宫腺肌瘤2子宫内膜癌3子宫肉瘤
必要的辅查抗炎后分段诊刮
治疗方案手术治疗

李*

诊断：1，盆腔脓肿？2，子宫肌瘤？3，节育器嵌顿 4，阑尾炎 5，老年性**炎 6，肠梗阻

诊断依据：老年女性，安环30年至今，腹痛腹胀，腹肌紧张，妇检情况欠清，辅查：子宫下段实行占位，可见节育环声像，肠梗阻，血象高，白带常规等

鉴别诊断：子宫内膜CA，卵巢CA

必要的辅查：完善肝肾功，电解质，血型等检查，**彩超了解包块血流等情况，必要盆腔CT检查

治疗方案：继续抗感染对症支持等治疗，待血像降低后，剖腹探查，术中冰冻切片明确病变性质范围决定手术方案及术后治疗。

别**料

1，诊断
盆腔脓肿
子宫腹腔瘘
子宫慢性脓性炎
双侧输卵管卵巢慢性脓性炎
慢性阑尾炎

2依据
女，58岁，因“绝经后10年，腹痛腹胀4天”
腹痛一天后转移至右下腹
外阴老年性改变，**内较多黄色分泌物，有腥臭味，宫颈萎缩，光滑
子宫下段占位性病变，大小约8*7*10cm，见强光环，双附件显示不清
腹部平片：低位性肠梗阻；
血RT:   WBC:40.4*10/L   N:0.927  
4，必要的辅查
肠镜、肝肾功、胸部Ｘ片、腹腔穿刺
5，治疗方案
手术加病理
消炎治疗


肿瘤四项：AFP:1.33ug/L  CEA:4.01ug/L  CA125: 70.5U/ml  CA19-9: 40.56U/ml
白带常规: 清洁度4度，WBC++++，余阴
3，鉴别诊断
盆腔肿瘤
**炎[/hide]

h****8

结合：肿瘤四项：AFP:1.33ug/L  CEA:4.01ug/L  CA125: 70.5U/ml  CA19-9: 40.56U/ml临床参考肿瘤意义不大，但该患者老年女性，节育器未摘除，临床低位性肠梗阻考虑结肠癌或套叠，结合肠镜以排除，老年患者白带性状和常规检查提示炎症，最后考虑为 慢性阑尾炎导致 盆腔脓肿可能

湘*子

诊断：1.低位性肠梗阻
      2.子宫肌瘤伴感染（钙化）？
      3.老年性**炎
      4.节育环移位？
辅助检查：复查超声，了解实质性占位性质，边界是否清楚、和子宫关系、强光环是否为节育环？
处理：1.控制感染
      2.破腹探查

雪**儿

会不会是子宫穿孔呀？子宫萎缩以后倒是节育环穿透子宫，倒是结肠嵌顿，所致的肠梗阻？行中下腹CT明确下节育环和子宫以及肠管的关系吧

g****i

诊断: 1.节育器嵌顿。依据：①安放宫内节育器30年至今②绝经10年，宫体萎缩。③超声：宫体前壁下段实性占位病变，大小约8*7*10cm,见强光环，
     2.宫腔积脓。依据 ：①低热，伴**分泌物增多，为黄色，有腥臭味②血RT:   WBC:40.4*10/L   N:0.927  。③白带常规: 清洁度4度，WBC++++，余阴。③超声：宫体前壁下段实性占位病变，大小约8*7*10cm。
           3，鉴别诊断
            4，必要的辅查
            5，治疗方案

禹*妈

诊断：**炎，低位肠梗阻，子宫内膜癌。
诊断依据：分泌物多，白带常规清洁度4度，wbc++++；腹痛腹胀4天，呕吐胃内容物，**停止停便排气，腹平征示低位性肠梗阻；ca125:70.5      ca199: 40.56，B超示子宫前壁下段实性占位
鉴别诊断：直肠癌，宫颈癌，子宫粘膜下肌瘤
必要辅检： **分泌物淋球菌筛查， 诊断性刮宫
治疗计划：完善检查控制感染如无禁忌行剖腹探查：肠切除吻合术加全子宫除术。

x****2

1，诊断   子宫癌？  低位性肠梗阻   **炎
            2，诊断依据   超声：宫体前壁下段实性占位病变   腹部平片：低位性肠梗阻   
            3，鉴别诊断   输卵管、卵巢肿瘤
            4，必要的辅查   病检
            5，治疗方案   剖腹探查组织送病检明确诊断

玓*

回帖仅作者可见

x****4

子宫癌伴感染?子宫肌瘤病变伴感染？
依据：绝经后10年，腹痛腹胀4天，昨日查超声示：子宫下段占位性病变，大小约8*7*10cm，见强光环，双附件显示不清，妇科检查：外阴老年性改变，**内较多黄色分泌物，有腥臭味，宫颈萎缩，光滑。子宫双附件扪诊欠清（腹肌紧张）辅助检查：
腹部平片：低位性肠梗阻；
血RT:   WBC:40.4*10/L   N:0.927  
肿瘤四项：AFP:1.33ug/L  CEA:4.01ug/L  CA125: 70.5U/ml  CA19-9: 40.56U/ml
白带常规: 清洁度4度，WBC++++，余阴
超声：肝胆胰脾未见异常，子宫大小正常，宫体前壁下段实性占位病变，大小约8*7*10cm,见强光环，双侧附件显示不清。
肠镜示：结、直肠粘膜正常，未见器质性病变
辅助检查：目前还没有想到，这做的拫全了。
鉴别诊断：1.卵巢肿瘤 卵巢囊肿不易于子宫肌瘤混淆，因为两者硬度不同，前者为囊性而后者为实性，同时前者与子宫中间有分界，可与之分开，而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开，移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤，两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧，尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难，须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块，与子宫牢固粘在一起融成一个团块时，虽属子宫外在肿块但与之不能分开，有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索，肌瘤多见于中年妇女，有月经不调，而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤，结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小，方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤，从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物，居子宫的一侧，有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好，而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下，巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。**检查：若为大肌瘤囊性变，摸不到宫体，而卵巢囊肿，除囊肿外可触及子宫体。
2.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是妇科常见病，而其临床表现也是多种多样。子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节，病史上有痛经，经期**坠痛，腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱，但无痛经。
3.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，好发于中年妇女。与子宫肌瘤，从病史与**检查所见颇有类似之处，重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经，并伴有**下坠感;**检查子宫呈一致性增大，一般为10～12周妊娠大小，很少大于12周妊娠大小，其质地坚硬，有时经前及经后子宫大小可有变化。经前、经期子宫略增大而于经后较前略小，可能与肌壁间病灶内经期积血有关。子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧，虽有月经过多症状但无痛经。有时两者可以并存，子宫肌瘤合并子宫腺肌病，病史可以出现痛经症状。
4.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则**出血，并有子宫增大，从临床症状与体征均有相似之处。发病年龄不同，子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见，同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女。**检查两者均有子宫增大，子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较软。对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌。因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。
治疗：抗感染后，剖腹探查。

i****t

该病人老年妇女，有肠梗阻症状，诊断肠梗阻是成立的，原因有待查找，不首先考虑直肠肿瘤，因为肛诊无阳性发现。因为病人30年前安放宫内节育器至今，病人腹膜**征明显，血RT:   WBC:40.4*10/L   N:0.927，超声示宫体前壁下段实性占位病变，大小约8*7*10cm,见强光环考虑宫内节育器异位，引起周围脓肿，肠梗阻可能为功能性。另外病人**内较多黄色分泌物，有腥臭味可能为盆腔脓肿引起，但要排除一下生殖系统肿瘤。建议在抗炎治疗前提下手术探查，腔镜或直接剖腹探查，最好能和外科一起，当然手术前胃肠减压，肠镜检查也是可以考虑的。

h**z

入院诊断：1，腹痛腹胀查因：子宫肿瘤？盆腔炎性包块？  
          2，老年性**炎。
禁食，胃肠接负压贷并记重，抗炎、解痉、止痛等对症支持治疗
完善　肠镜、肝肾功、胸部Ｘ片等－－－－－未见异常。
考虑患者为盆腔肿瘤合并感染，也不排除盆腔脓肿可能
处理：腹式全子宫＋双侧附件切除术，根据术中所见情况及冰冻切片病理检查结果在决定是否需要扩大手术范围。

术中见：大网膜、肠管与膀胱、子宫及双侧附件粘连紧密，分离粘连后见大量脓液流出，质粘稠色黄白稍臭，子宫质脆，宫体前壁有一陈旧性穿孔，孔径２ｃｍ，宫腔与盆腔脓肿想通，宫体穿孔处可见一圆形金属节育器，外观无明显变形，双侧卵巢质脆坏死，双侧输卵管肿胀明显，阑尾稍肿胀未见粘连，术前共吸出脓液约１０００ｍｌ，行盆腔肠粘连松懈＋盆腔脓肿清除＋全子宫附件切除术并予以**引流。
术后病理提示子宫内膜肉芽组织增生伴坏死，肌层明显水肿伴较多炎症细胞浸润，双侧卵巢输卵管慢性脓性炎，纤维组织及肉芽组织增生，伴脓肿形成，阑尾浆膜层见较多炎性渗出物；
脓液细菌培养示阴。
术后给予头孢曲松、替硝唑抗感染治疗无明显发热，１０天后出院。

最后诊断：１，盆腔脓肿
　　　　　２，子宫腹腔瘘
　　　　　３，子宫慢性脓性炎
　　　　　４，双侧输卵管卵巢慢性脓性炎
　　　　　５，慢性阑尾炎

再思考如下：
１，患者以急性肠梗阻的症状起病，但原发病在盆腔脓肿，如果不注意鉴别很可能会漏诊而延误治疗。
２，患者绝经期女性，生殖道抵抗力低，易发生上行感染，导致输卵管炎，长期的慢性炎症会是输卵管卵巢与周围组织粘连，脓液积聚形成盆腔脓肿；通过节育器嵌入子宫肌层的创面易导致感染向盆腔扩散，形成盆腔脓肿甚至形成窦道和瘘。
３，患者包块大，而一般情况尚好，无明显恶病质及远处转移症状，支持良性包块，虽然ＣＡ１２５和ＣＡ１９－９升高，但其无特异性，只能作为参考。
４，对女性应加[根据相关法规进行屏蔽]生保健宣教，绝经期女性必须适时取器，对于节育器遗留超过绝经期２年以上，无明显手术禁忌症者亦应尽量建议取环，必要时可见比超或宫腔镜下取环，操作安全成功率高，委取环者务必进行定期随访。

一****途

很经典的一个案例，学习一下新的知识了，谢谢楼主。

s***子

确实很容易误诊为急性肠梗阻，学习了。