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本帖最后由 glx197612 于 2010-12-2 23:09 编辑
患者男性, 21岁,主诉:间断腹痛伴反酸,烧心10月,上腹痛1月。间断反复高烧。
现病史:患者于2009年8月无明显诱因出现间断性上腹部针扎样疼痛,每次持续约30分钟,无放射痛,餐后可加重,无明显缓解诱因,有夜间痛,影响睡眠。伴反酸,烧心,恶心,嗳气,无腹胀,呕吐等症状,在当地按胃炎给予奥美拉唑,阿莫西林,丽珠得乐治疗无明显好转。9个月前患者出现午后发热,最高体温40度。伴畏寒,无咳嗽,咳痰,夜间盗汗,关节酸痛及皮疹等症状。曾出现便中带血,为暗红色血性液体(具体量不详)。无头晕,乏力等症状。就诊于县医院。化验血常规:WBC9.86G/L, L16.2%,N79.9%,HB95g/L, PLT198G/L.便潜血阳性,腹部B超示肝实质弥漫性病变,脾大。诊断为发热待查。给予抗炎等对证处理,效果不佳。于2010年1月4日就诊于当地市医院,胃镜检查示慢性浅表性胃炎,结肠镜检查未明显异常,全消化道钡餐检查示慢性胃窦炎。骨髓穿刺考虑缺铁性贫血。诊断为糜烂性胃炎合并消化道出血。急性腹膜炎肠道感染,给予抑酸,抗炎,输血等处理。症状有所缓解。发院后仍然腹痛伴间断高烧。于2010年1月26日于北京协和医院门诊化验血常规:WBC7.87G/L,N79.1%HB84g/l, PLT204G/L. HBsAg(+),大便潜血正常。腹部B超示:肝大,脾大,门静脉主干及脾静脉增宽。因住院紧张后转诊到[根据相关法规进行屏蔽]总医院治疗。结肠镜示克罗恩病,肠结核均不能除外。病理 示:(回肠末端)回肠组织呈溃疡性炎症改变伴水肿,局部出血,坏死。高度怀疑肠结核。试验性抗结核治疗2周后患者体温逐渐降至正常。间断有腹痛,程度较前明显减轻,令人逐渐增加。出院后继续规律抗结核治疗。4月10日患者因间断上腹部针扎样疼痛,进食后明显而回来复诊。复查结肠镜提示抗结核治疗效果明显。出院后间断出现进食后持续性上腹部针扎样疼痛,放射至后背部,伴恶心,食欲减退,无腹胀,反酸,烧心,呕吐等症状。为进一步确诊治疗再次住院。精神及睡眠良好,大小便正常。体重减轻。
过去史:平素健康,既往有肝炎病史(2008年在苏州确诊)肝大,肝功能正常。否认有结核,痢疾等传染病史。否认高血压,糖尿病等病史。无输血史,否认外伤,手术及药物过敏史。预防接种社会进行。
个人史:生于原籍,未到过疫区,无特殊化学毒物放射接触史,不嗜烟酒。
家族史:父母健康。否认家庭遗传病史。
体格检查
体温36.2度,脉搏72次,呼吸19次,血压106/70mmHg。发育正常营养中等偏瘦。神志清楚,查体合作,自动**。全身皮肤未见皮疹,出血点及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无下垂,消肿。结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明光整,无溃疡、云翳。双侧瞳孔等大等圆,d=3mm.对光反射灵敏,眼球各方向运动自如,耳廓正常,无牵拉痛,外耳道无异常及分泌物,乳突无压痛,听力正常,鼻无畸形,无分泌物,各鼻窦无压痛,口唇无苍白、紫绀,牙龈无出血、脓液,粘膜无溃疡,白斑。伸舌居中,无细震颤,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃体无肿大,吞咽反射灵敏,声音无嘶哑。颈软,无抵抗,气管居中,无颈静脉充盈及血管异常搏动。甲状腺无肿大,未触及细震颤,未闻及血管异常搏动,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称匀齐,触诊语颤对称,叩诊清音,听诊呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,未及细震颤,心界浊音界无扩大,心律72次,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,无腹壁静脉马戏团,未见胃肠型及蠕动波,剑突下及脐周压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝大肋下可触及,脾大肋下可触及,莫非氏征阴性。腹部啊诊鼓音,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间,透支浊音阴性。肠鸣音3----4次/分。双肾无叩痛,**、外生殖器正常,脊柱无畸形,生理弯曲存在。四肢关节正常,下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动正常。各神经反射均正常。
检验及其它检查:胃镜示:慢性浅表性胃炎,病理回报:(胃窦)胃幽门门型与胃体型粘膜组织呈慢性炎症改变。全消化道钡餐检查提示:左中下腹小肠及末端回肠充盈缺损、狭窄、炎症改变,请结合临床,除外克隆氏病。结肠镜检查所见:可见距回盲瓣长约5cm粘膜弥漫性红肿、糜烂及溃疡,窦道形成,盲瓣呈唇形。病理示:(回肠末端)回肠粘膜组织呈慢性溃疡性炎症改变伴间质水肿,局部出血、坏死。胸部CT提示:右肺上叶外侧段浅淡结节影,双肺陈旧性病灶。腹部立卧位平片检查示:盲肠及升结肠部分肠管略有扩张;肝脾影增大;腰3-5局部骨质不规则,腰4椎弓根消失。
结肠镜:回肠末段可见多发息肉样隆起,回废旧瓣呈唇形,回盲瓣远端可见窦道,窦道口粘膜呈小息肉状改变,色如常。诊断:肠结核治疗后好转回盲部瘘。
超声所见:肝脏测值增大,肝右叶最大斜径约15.9cm,包膜光滑完整,实质回声尚均匀,后方无声衰减,肝内血管纹理显示清晰,门脉主干不宽,肝内外胆管未见扩张。
肠系膜上动脉内膜光滑,管腔内透声清亮;CDFI示血流通畅。PW示流速曲线形态大致正常。
腹主动脉及下腔静脉周围未探及明显异常肿大淋巴回声。
脾脏测值增大,厚约6.8cm,长径约20.7cm,脾实质回声均匀。脾静脉增宽,内径约1.3cm,腔内未见异常回声。
超声诊断:1、肝大
2、脾大,脾静脉增宽
3、肠系膜上动脉未见明显异常
4、腹主动脉及下腔静脉周围未见明显异常肿大淋巴结
检查记录:
心律:窦性
心房率:58次/分 P-R间期:0.14秒 QRS间期:0.10秒
心室率:58次/分 Q-Te间期:0.44秒
意见:
1、窦性心动过缓
2、心电图正常范围
影像描述:
腹部各区未见明显结肠管扩张及气液平面,双肾影位置、大小、形态正常,双腰大肌影清晰,肝脾影增大,双肾区、输尿管走行区及膀胱区未见明确阳性结石影。腰3-5局部骨质结构不规则,腰4椎弓根消失,L3-4椎间隙似变窄。骨盆外形
对称,骨质结构正常。
影像诊断及建议:
1、肝脾影增大;
2、腰3-5局部骨质不规则,腰4椎弓根消失;请结合临床,建议进一步检查。
骨髓细胞学检验报告:
细胞名称 骨髓片
粒细胞系统:
原始粒细胞 0.5 %
早幼粒细胞 0.5%
中性中幼 0.9%
中性晚幼 24.5%
中性肝状核 12.5%
中性分叶核 12.5%
嗜酸分叶核 2.5%
中幼红细胞 18%
晚幼红细胞 2%
淋巴细胞 15%
粒细胞系总百分比 65
红细胞系总百分比 20
粒细胞系:红细胞系 3.25:1
骨髓片有核细胞计数 200个
文字报告:
骨髓片
取材、涂片、染色良好。
有核细胞增生活跃,M/E=3.25/1。
粒系细胞占比值65%,各阶段细胞可见,阶段比值大致正常。形态无明显异常。
红系细胞占20%,以中红为主,细胞形态无明显异常。成熟红细胞大致正常。
淋巴细胞无明显增减。
全片共见巨核20个,各型可见,血小板易见。阅片未见异常细胞。
检验诊断:骨髓未见异常,请结合临床。
MR影像描述:
腰椎椎休排列整齐,生理曲度存在,腰3、4椎休及附件部分整合,腰2、5椎板不连续;各椎间盘于T2WI信号如常,腰椎间盘未见明显超出椎体后缘,同水平椎间孔及椎管不窄;所示脊髓圆椎位置偏低,终丝呈短T1长T2信号;椎旁软组织未
见异常信号。
影像诊断及建议:
1、脊髓低位,终丝脂肪变;
2、腰3、4椎休及附件部分融合,腰2、5隐裂。
腹部CT影像描述:
肝脏边缘光滑,大小形态正常,各叶比例协调,肝门、肝裂无增宽,肝右叶下段包膜处局部实质密度减低,边界模糊。胆囊形态、大小及位置无异常,胆囊壁无增厚,其内未见异常密度影。脾脏明显增大增厚,其下缘低于肝脏下缘,并抵达盆腔内,实质内未见明确异常密度影。胰腺及双肾未见明确异常。腹膜后可见淋巴结影。腰4右椎体附件骨质不规则。膀胱直肠窝内可液体密度影,腹膜后见多个淋巴结影,肠管内似可见充盈缺损影,肠管内积气及内容物影响,病灶显示不佳,前列腺、精囊腺正常。
影像诊断及建议:
1、肝右叶下段局部实质密度减低,部分容积效应所致可能;
2、脾脏明显增大增厚;
3、腰4右侧椎体附件骨质不规则,先天变异?建议随诊复查及进一步检查。
4 盆腔积液
5 腹膜后淋巴结肿大
6 左下腹肠管内可疑充盈损影,请结合临床。
复查电子肠镜示:回肠末段粘膜呈颗粒样增生,见回盲部瘘,瘘口内见肉芽样隆起。盲肠,回盲瓣呈唇形,所见盲、升、横、降、乙状结肠,直肠光滑。血管清晰,无充血、糜烂、溃疡及异常隆起,无狭窄,未见憩室。病理报告:(回盲部)少许结肠粘膜组织呈慢性炎症改变。
脾脏超声所见:测值增宽,厚约8cm,长径约20cm.脾实质内未见明确点位性病变,脾静脉增宽,宽约1.8cm.脾穿病理诊断:组织中可见少量白髓,红髓血窦扩张瘀血。见有散在中性白细胞浸润。未见明显肿瘤性淋巴细胞浸润。符合脾瘀血。
肝穿报告结果:肝穿组织,结构清楚。肝窦稍扩张,可风少量淋巴细胞浸润,有灶性聚集现象。
特殊检查:
CD3 少量+ Ki67 个别+
CD8 少量+ CD7 个别+
CD56 个别+ TIA1 --
CD20 个别+ TCR --
EBER --
GranB 个别+
诊断:肝穿组织未见肿瘤性增生。
注:本例虽有淋巴细胞灶性聚集,但多项免疫组化不支持其为克隆增生,肝细胞也未见异常。
X--RAY影像诊断结果:肝脾影增大,腰3--5局部骨质不规则,腰4椎弓根消失。
胶囊内镜检查:
胶囊工作10小时:食管通过顺利,胃:粘膜弥漫性充血,红肿,胃内可见胆汁。小肠:胶囊在小肠内共通过3小时,十二指肠光滑,未见明显异常。胶囊工作第1小时02分时见新鲜出血(空肠上段)至胶囊工作第2小时之间小肠内可见间断出血。该段小肠粘膜部分红肿、粗糙、糜烂。似有溃疡形成,可见少量脓性分泌物,第2个小时后小肠粘膜未见明显异常。内见陈旧性血性液体及粪渣。影响观察。结肠:第4个小时进入结肠,结肠内大量粪水及陈旧性血性液体,粘膜显露欠佳,所见粘膜光滑。未见明显异常。诊断结果:考虑小肠淋巴瘤可能性大,克罗恩病不除外。
血液检查报告:血沉5mm/小时
麻疹igM抗体 阴性
风疹病毒抗体 阴性
巨细胞抗体 阴性
单疱疹1型2型抗体 阴性
EB病毒衣壳抗原iga和igm 阴性
EB病毒衣壳抗原igG 阳性
柯萨奇病毒igM抗体 阴性
粪便细菌涂片及染色报告:阳性 杆菌少,阴性杆菌多 ,阳性球菌多。
出院后诊断:1 腹痛、发热原因待定(淋巴瘤可能性大)
2 慢性乙型肝炎
3 慢性浅表性胃炎
4 肝脾肿大
5 回盲部瘘
出院后在家病情如故,依然时发腹痛,疼痛难当,多在上腹部。进食即痛。时发高烧(最高40度)。现对症支持治疗中。本人查阅了大量资料,对此病的最终印象1 恶性淋巴瘤2 恶性组织细胞性。在此抛砖引玉,希望得到专家们的见解。 |
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