纤维桩在自体断冠即刻再接治疗中应用的临床体会

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上前牙外伤，常引起牙体折断，常见为冠折、根折以及冠根联合斜折。传统方法是将折断的牙冠拔除，保留牙根，再行根管治疗，然后作桩冠修复。采用纤维桩应用于即刻自体断冠再接，一次性保存患牙（即不分离断冠-纤维桩自体牙冠再接-即刻粘接修复冠根斜折）的治疗，取得满意临床效果。

一．适应证选择

本研究适应症必须同时符合以下几个条件：

a.根尖发育完成的恒上前牙，有明确的外伤史，患牙受伤前无深龋、无根尖周病变，非重度牙周炎。

b. 选取唇侧断折线在龈缘上2mm至冠中1/ 3处，腭侧断折线在龈上、或龈下并且断冠与牙龈未分离者。

c.断冠完整或小部分缺损或只有釉质隐裂，X线根尖片未发现牙根折裂者。

d. 排除牙体组织其他疾患，如牙内外吸收、牙源性囊肿或肿瘤等等。



二． 临床资料

1．本组患者10例，男7例、女3例，年龄13~ 49岁，其中中切牙11颗，侧切牙2颗，均为根尖发育完善的上前牙。全部为外伤所致冠根斜折、但牙冠未与断根分离，4例伴有部分牙龈撕裂、少许渗血、但齿龈未完全游离。.X线片均未发现多发根折，根尖部无明显破坏。

2．主要材料：双锥度石英纤维桩粘接系统，光固化灯，根管治疗器械，根管充填糊剂，牙胶尖，X光机，纸尖



三．治疗方法

1．冠根斜折断端处理：先查看牙龈组织有无撕伤、明显出血等，并用肾上腺素冲洗或压迫止血。

2．牙髓治疗：于局麻下，将患牙的上下断端用光固化树脂临时粘接固定（若折断线比较接近牙龈而不能自体粘接时，可将患牙与邻牙用8字结扎法固定），舌面常规开髓，行一次性根管治疗。

3．桩道预备：使用配套双锥度石英纤维桩粘接系统，先用先锋钻预备到预定长度，约达根尖1/3左右，保留3-5mm根管充填物。再根据牙体大小选择型号，由小到大依次预备，并确保桩道内（特别是冠方）无根管充填物存留。

4．断端制备：去除临时固定，将断端反复用生理盐水和3%双氧水冲洗，直到冲洗双氧水时无明显气泡为止；将牙冠唇面两断端分别磨除1mm釉质、并于接口处适当制备短斜面、去除断端的薄壁弱尖；再将牙体唇面釉质预备成槽沟状粗糙面以增加粘接面积。

5．断冠再接

①用三用枪冲洗、吹干斜折处、唇面、腭面，冲洗并用纸尖吸干桩道，予32%磷酸酸蚀15秒，用大量清水冲洗、吹干。

②涂2次粘接剂于桩道、斜折处及唇面，并用纸尖吸干桩道，光照10-20秒固化。要求光固化灯探头应尽量接近根管口，卤素灯至少达到500兆瓦功率。

③将适量混合好的树脂注射到根管口，并用输送针导入桩道深部；取出相应型号的纤维桩，在其表面涂布少许树脂后放入桩道内，同时在斜折断端及唇面堆塑树脂，适当加压贴合，去除多余树脂后光照40秒；切除牙体外多余的纤维桩，打磨、抛光舌面窝。

④唇面衬色，抛光，调牙合，完成。

以最小年龄13岁患者为例，治疗步骤见下图。

6.注意事项

① 调牙合在治疗后是必要的,而且治疗完成后必须嘱咐患者避免进食硬物，避免过多使用患牙，定期复诊观察。

② 本研究基本采用自体牙临时固定后进行根管治疗，即利用树脂将两断端唇面临时粘接。

③ 在进行断冠粘接前，对断端及唇面的处理是必要的，两断端分别磨除1mm釉质、并于接口处适当制备短斜面、去除断端的薄壁弱尖；再将牙体唇面釉质预备成槽沟状粗糙面，其目的都是为了增加粘接面积加强固位。

④ 完成治疗操作后，常规给予口服抗生素3天预防感染。根据外伤病史以及口腔内特有环境，有理由肯定断端容易发生污染，因此伤后的清创工作非常重要，另外对位粘接需仔细，即便如此，伤后细菌也容易藏匿于舌侧的断端内而引起后继的炎症反应如牙周脓肿等，因此给予抗生素是必要的。

四．评价标准

成功：术后半年以上患牙无明显临床症状，无再折、脱落，能行使正常咬切功能，X线片无明显根尖周病变。若再折、脱落后行再次粘接修复后能正常行使功能半年以上也归为成功。

失败：术后出现临床症状，不能行使正常咬切功能，X线片提示根尖周病变。



五．结果

采用上述方法进行自体断冠即刻再接修复冠根斜折，3年来共治疗9例、13颗上前牙，经过6月~3年临床观察，全部成功。13颗患牙无一例脱落或再折，仅有4颗患牙经1年~2年后牙冠颜色改变（均给予全冠修复），另有一颗经6个月后出现Ⅰ°松动（复诊发现牙槽嵴水平吸收，初步考虑为当时外伤造成牙槽骨骨折所致），余无明显异常，取得满意临床效果，体现了本研究在保留自体患牙的可行性。



六．讨论

上前牙外伤，常引起牙体折断，常见为冠折、根折以及冠根联合斜折。本报告选择符合以上适应症的患牙进行研究。对新鲜断端而言，治疗原则是尽量保存患牙，根折达根中1/3以下且有移位或根尖1/3以及伴有明显炎症者除外，传统方法是将折断的牙冠拔除，保留牙根，局部止血、清创，行一次性根管治疗，然后观察1~2周后复诊，利用金属桩或者纤维桩进行桩核冠修复；部分病例还需要做冠延长术以使断根暴露于龈上后才能修复。传统的方法尽可能的保留了牙根，但是并没有考虑断冠的保留，而临床上有许多患者适合进行原冠的保留，比如年轻恒牙未适合全冠修复者，再如患者强烈要求保留原冠者。所以，本研究目的在于观察自体牙冠再接的临床效果。

本研究不同于传统方法的特点在于：不分离折断的牙冠，在完善根管治疗后，预备桩道，利用纤维桩粘接系统进行即刻原冠再接。

从设计原理上讲，有两个出发点，一是保存自体组织；二是作用力，由患牙折断原因引申，患牙在遭受超过正常承受范围的剪切力后折断，断面呈由唇面冠方向舌面龈方的立体斜面，也就是说，通常导致冠折的外力是由外向内呈内下方向作用；在复位粘接断冠以后，患牙在正常情况下只承受由上下前牙咬切时施加的生理范畴的剪切力，其对患牙的作用力方向呈外上方向（具体角度由患者原来牙体倾斜度决定），正好与引起冠折的合力方向相反，因此可以说是一种复位的力，并且不易造成再次冠折。

本研究采用双锥度纤维桩粘接系统，王宁等人的研究显示同金属桩核相比较，纤维桩具有：1）弹性模量接近牙本质，降低了根折的危险性，有利于保护剩余牙体组织。牙本质为18GPa ；钛合金110.32GPa;不锈钢193GPa；氧化锆220GPa；玻璃纤维桩29.2GPa 。2)出众的美学效果，能够反射牙体组织的自然色泽，减少了透射阴影。3）卓越的强度，现在的纤维桩挠曲强度普遍在800Mpa左右。而且双锥度纤维桩比单锥度纤维桩具有更好的柔韧性，性能更接近自然牙齿，能有效分散应力， 防止应力集中。

因此，利用石英纤维桩进行本研究结果提示有以下几个优点：1.年轻恒牙暂不做全冠修复者，可先原冠再接，待成年后进一步治疗。2.减少再次折断带来的风险，纤维桩柔韧性强，再折机会少，而且其折裂方式有利于再修复，再折后可以顺利去除，去除后仍可以进行再次粘接或者全冠修复，而金属桩者再折时常常合并严重根折而导致需要拔除患牙。3.减少后顾之忧，为以后进行放射类检查、治疗等考虑，如金属桩对核磁共振检查、放疗的影响等等。4.满足部分患者坚持保留原冠即刻恢复美观的需要。
A.11外伤，唇侧为龈上，舌侧为龈下，断冠未离体
B.自体冠树脂临时固定，一次性根管治疗
C.桩道预备后，去除临时固定，牙体清洗、修整
D/E.酸蚀，光固化树脂、纤维桩置入，断冠再接
F.光固化粘接修复、遮色、抛光、调和、完成
G.根管治疗前、中、后