冠状动脉“无复流”的原因与防止

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冠状动脉“无复流”的原因与防止
第三军医大学附属第一医院 作者：何国祥
冠状动脉“无复流”(no-reflow)指行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），再灌注治疗开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，心肌梗死溶栓治疗临床试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流仅为0～1级。而相关的近端心外膜冠状动脉无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄。如果TIMI血流为2级，则称之为冠状动脉“慢血流”（slow-flow）。有时，尽管心外膜面的冠状动脉TIMI血流达到3级，但其心肌细胞仍然无再灌注，也属于实质上的“无复流”或“慢血流”。
    冠状动脉“无复流”是PCI的严重的并发症，发生率1%～5%。依介入术式而异：冠状动脉旋磨为7.7%、旋切4.5%、经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术为0.3%～1.4%；而急性心肌梗死的直接PCI，其发生率可高达25%~30%。冠状动脉“无复流”的预后不良，发生心肌梗死概率为30%左右，院内病死率为15%，直接影响PCI的近期成功率。
1  冠状动脉“无复流”的原因   
冠状动脉“无复流”的原因主要是微血管痉挛及机械性阻塞。前者的主要原因是血小板被激活，血栓素A2（thromboxane，TXA2）和5-羟色胺介导微血管收缩；后者不但与血小板激活有关，还与动脉粥样硬化斑块等“碎片”导致远端微血管床的闭塞有关。机制如下。
1.1  血管内皮细胞损伤
    反复的球囊扩张以及各种器械在冠状动脉内操作，创伤内皮细胞甚至引起出血，以致出现内皮依赖性的血管舒张功能障碍、缩血管物质释放和血小板激活。
1.2  微血管堵塞
    堵塞微血管的物质主要是动脉粥样硬化斑块的碎片、胆固醇结晶、血细胞和微血栓；血管周围组织的水肿可压迫微血管。微血栓栓子直径不小于30m已可导致冠状动脉微血管的栓塞，引起局灶性心肌梗死。
2  冠状动脉“无复流”现象的预防
2.1  尽可能减少扩张球囊次数
    反复的球囊扩张可以造成血管内皮损伤，引起血管内皮功能不全。所以，尽可能减少球囊扩张的次数或者行直接支架植入则可尽量避免血管内皮的损伤。
2.2  采用血栓抽吸和切吸装置
    该方法可以减少血栓及其碎片被冲刷到冠状动脉病变远端微血管床的机会。
2.3  应用血管扩张药
   血管扩张药：硝酸甘油, 钙阻断药, 如维拉帕米、地尔硫卓和尼卡地平，在预防冠状动脉“无复流”中的疗效已得到确认。尼卡地平的作用尤其显著。
2.4  应用血管远端保护装置
    对确切存在血栓证据的病人，采用血管远端保护装置可以减少血栓及其碎片抵达远端的微血管。但也有研究认为，急性心肌梗死时使用血管远端保护装置可能会使操作复杂化，耽误靶血管开通和开始再灌注的时间。此外，由于血管保护装置与血管内膜间常有缝隙，不能完全“网罗”全部血栓及其碎片，所以效果有限。但血管远端保护装置能在一定程度上预防“无复流”。
2.5  主动脉内球囊反搏
    主动脉内球囊反搏可改善心肌灌注, 减少“无复流”的发生率。
3  冠状动脉“无复流” 现象的处理
3.1  紧急处理   
一旦发生“无复流”，立即快速用环柄注射器通过导引导管回抽病人的血液，再把病人自身的血液推注到冠状动脉内，或者间歇性快速推注含肝素的生理氯化钠至靶冠状动脉内。这是最简单、最及时的办法，不但可起作用，也为后续用药赢得时间。
3.2  治  疗
3.2.1  扩张血管药
     ①硝酸甘油， 为最常用药物，每次用量100～200 g，极量500 µg。经导引导管向冠状动脉内注射；
    ②钙拮抗药，为疗效最好药物，由导引导管向冠状动脉内注射的钙拮抗药有维拉帕米(每次用量100～200g)、地尔硫卓（每次用量0.5～2.5
mg），或尼卡地平（每次用量200～300g）；尼卡地平效果最优，地尔硫卓抑制心脏的自律性和传导性比维拉帕米轻，已被广泛地使用，也可作为常备药；
    ③腺苷，有血管扩张作用、能有效地扩张微血管，对冠状动脉“无复流”也被证明有效。冠状动脉内每次用量20～40g，右冠状动脉的用量一般小于左冠状动脉。腺苷已有国产注射剂。
3.2.2  血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗药  
    如替罗非班(tirofiban)可治疗高危急性冠状动脉综合征和急性心肌梗死，也可预防“无复流”。
3.2.3  血管远端保护装置  如前述。
3.2.4  溶栓治疗
    “无复流”时冠状动脉内溶栓颇有争议，因为“无复流”时的微血栓主要是血小板激活而非纤维蛋白成分，故溶栓治疗通常无效。冠状动脉旁路移植术一般无效，因“无复流”是冠状动脉微血管床的阻塞。   
医生处理“无复流”时须冷静和沉着。注意避免盲目反复地对靶病变处行不必要的球囊扩张，预防血管内皮的损伤加重而发生意外，甚至死亡。在采取上述措施的同时，注意观察和等待“复流”的出现。

s****7

谢谢，学习了

张*昌

慢血流需要积极处理吗？

踏**痕

谢谢分享

z****n

学习了，谢谢楼主。