失血性休克的新认识

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当各种原因导致有效循环血量减少，存在低血容量性表现，出现明显血流动力学紊乱，导致重要脏器灌注不良时，就需要液体复苏。液体复苏的目的，是维持机体血流动力学的稳定，纠正代谢紊乱，恢复组织器官的正常灌注。低血容量性表现不仅出现在创伤性、失血性休克，还出现在麻醉后、过敏性休克等血管床大量扩张导致的相对血容量不足。

一、传统上对液体复苏的认识

    在休克液体复苏的早期探索阶段，所用液体多为葡萄糖液，晶体液及血液制品（如白蛋白，血浆等）；并认为早期进行液体复苏，充分扩容，在血压不能稳定时运用升压药维持，这的确挽救了一部分人的生命，但随着对复苏认识的不断提高，人们发现这种观点存在明显不足。

二、液体复苏的新认识

1、7.5％高渗盐水（HS）和6％高渗盐右旋糖酐(HSD）的复苏作用

研究发现，7.5％HS和6％HSD有较好的容量复苏效果。他们认为，HSD可增强扩容作用，抑制血小板粘附，降低血液粘度，改善血液流动性，抑制中性白细胞粘附于内皮细胞上，减轻内皮细胞水肿，减轻休克后微循环障碍，尤其对肺、肾微循环改善明显。

    对于HSD在复苏中的作用，也有学者提出不同看法。Stapley等在研究中发现：出血未控制条件下反复应用HSD复苏，会限制心血管功能和组织代谢，影响存活率。HSD在战时应用亦有一定不足，特别是有活动性出血未得到有效控制时，其原因在于HSD抑制血小板聚集，影响凝血功能，应用HSD后血压回升，血凝块难以形成，加重出血，甚至已复苏病人又因出血而致死。输入HSD后血浆钠浓度升高，同时伴有血浆氯浓度升高，而氯升高可能与pH下降和碱缺失加重有关，因此认为对已存在高钠高氯血症的伤员应用HSD尚有顾虑。

2、限制性液体复苏观念的提出

lacas等把休克分三期：第一期，活动性出血期。指受伤到完全止血的阶段；第二期，强制性血管外扣留期。此期全身毛细血管通透性增高，大量血管内液进入组织间，出现全身水肿，此期约历时l-3d。第三期，血管再充盈期。大量组织间液回吸收入血管内，机体机能逐渐恢复。基于对休克机制的再认识，最近几年提出了休克的限制性液体复苏（或延迟复苏）概念。这种观点认为，在未被有效控制出血的休克伤员，不主张快速给予大量液体进行复苏而在彻底止血前给予少量平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底止血后再行大量补液复苏。通常情况下，伤员血红蛋白大于80g/L，即可认为不用输血，只需输入晶体液，就可达到复苏效果；在活动性出血彻底纠正后，据血流动力学变化适时地使用胶体，胶体的使用首选大分子量，这不仅有利于复苏时血容量的维持，而且为休克第三期治疗提供有利条件。因为休克第一、二期，血管通透性增高，小分子胶体容易通过而存留于组织间隙，在第三期血管通透性恢复后，这些胶体分子不易回吸收，从而影响组织愈合。

    限制性液体复苏的目的是希望找一个复苏的平衡点，通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。

    Smail等采用大鼠腰静脉损伤制作出血未控制性休克模型研究发现，维持MAP40mmHg持续45min，60min时分别输入0、10、30ml复苏液体，结果输液10mL和30ml的动物心排血量和MAP都高于不输液组动物；输液量由10ml增加至30ml，血流动力学参数和局部灌注无明显改善。soucy等应用大鼠切尾出血的模型对输液的量和速度进行了综合研究，结果中量快速(17.8mL/kg/min）组3h存活率最高，大量慢速组和不输液组最低，他们认为，中量快速组可改善预后。Stem等用猪动脉切开制作出血未控制性休克模型，比较了快速补液和慢速补液复苏的效果，实验表明，慢速输入组比快速输入组明显地降低了死亡率和再出血量。

    Cabrales等将最近失血性休克液体复苏的研究结果总结后认为，通过保守和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注，从而避免快速补液复苏的不良影响。

    Treio等研究发现，限制性液体复苏只适合于有活动性出血的失血性休克病人，多见于有躯体贯通伤的年轻人。York及NoVak等认为，限制性液体复苏不适合于钝性损伤、脑损伤病人及老年病人等。在Haizalip等的中度失血性休克的大鼠模型中，限制性液体复苏组、未复苏组和快速大量液体复苏组的存活大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中无任何统计学差异；Dutton等认为，活动性出血时维持正常收缩压和维持较低的血压对院内的死亡率无明显影响。

    虽然目前对未控制休克的液体复苏，是采用充分复苏还是限制性液体复苏还存在一定争议，但限制性液体复苏为战伤休克的治疗指出了一个在理论上可行的，在实践上充满希望的研究方向。另外，限制性液体复苏治疗的研究发现：缓慢液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制，但由于缺乏前瞻性临床研究，因而限制性液体复苏对免疫功能的影响还有许多需要解答的问题。

3、复苏终点的再认识

传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心律、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。但随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了探索。

3.l 乳酸（BL）水平：应用血清乳酸水平可以反应组织氧供和氧需求平衡情况，其基本情况可以较准确地反应组织低灌注和休克的严重程度。火器伤与烧伤休克对机体影响有明显不同，火器伤休克主要是低血容量性休克，其对组织的影响主要在于组织的低灌注引起的能量代谢障碍，而烧伤休克不仅有组织低灌注导致的能量{MOD}障碍，同时还有能量利用障碍。二者相同之处在于组织低灌注导致的乳酸水平增高。动物实验证实，乳酸较心律、动脉压、心排等能更敏感更准确地反应血容量不足。临床研究也表明，乳酸水平升高也与危重病人死亡率和器官衰竭相关。Manikis等认为，纠正血清乳酸时间对于病人的存活至关重要，24h乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。乳酸水平与24h存活率呈负相关。目前认为，血清乳酸水平，特别是乳酸恢复时间，是合适的复苏终点。

3.2 碱缺失（BD）：Davis等在研究失血性休克时发现，碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果，与Rutherford发现碱缺失恢复时间与预后有密切关系的结论吻合。回顾性研究表明，若年龄＜45岁，无脑外伤的休克，碱缺失＜－15，有生命危险；若年龄＞55岁，有脑外伤，碱缺失＜－8也有生命危险。碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反应乳酸水平。在复杂性酸碱平衡紊乱时，碱剩余不是氧债的正确测定方法。

3.3 粘膜PH：胃粘膜是休克受累最敏感的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但PH仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果PH恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。

3.4 组织氧分压、二氧化碳分压及PH：Mckinley等运用微穿刺技术，通过氧电极测定肌肉组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、pH，发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注性，与复苏成功与否有关。Crookes等发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接测定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后的疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及代谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最直观方法。

3.5 氧运输参数：氧运输参数是指氧供给和氧摄取，通过二者的关系可以了解机体循环系统运输氧的能力以及组织对氧的摄取和利用情况。Tuchschmidt通过提高复苏病人的氧运输参数，降低了病人的死亡率。但Heyland等则认为，通过实现超高的氧运输参数，并不能降低死亡率，也有人认为，提高氧运输参数，反而可能导致医院内死亡率增高。Hom等认为，通过复苏期间监测组织的氧运输及氧消耗有利于预测病人的预后，但其作用最终有多大，结果尚没有一致的意见。Friedman等比较了未控制出血条件下，乳酸林格液和6％hydroxyethyl starch（6％HES）的复苏效果后发现，较好的氧运输参数与动物的存活率密切相关的原因与以下两方面因素有关：①复苏用的液体种类；②复苏时维持的目标血压。对于复苏用的液体种类，6％HES复苏明显较单纯采用乳酸林格液有更好的氧运输参数与动物的存活率。而复苏时的目标血压中，维持平均动脉压在60mmHg时明显较平均动脉压80mmHg有更好的氧运输参数及较高的动物存活率。在考虑到上述两种因素，进行复苏时不仅实验动物的累积出血量明显较少，而且组织的氧运输参数明显提高。目前的研究认为，为保持更好的氧运输参数及较好的复苏效果，在未控制出血条件下，应将复苏时的目标血压维持在60mmHg（平均动脉压），复苏的液体不应单纯采用乳酸林格液，而应适当加用胶体。

三、小结

    对于失血性休克，特别是伴有活动性出血的伤员，目前主张在有效止血前先进行限制性液体复苏，也就是仅仅保持适量液体维持机体基本需要；此时液体种类选择以平衡盐液为首选，伤后16h根据伤员情况加用胶体；在彻底止血后再行大量液体复苏，为保持液体在血管内较长时间存留，适当选用胶体成分，胶体宜选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。

    液体复苏的终点有了进一步的认识。不仅重视心律、血压、中心静脉压、心排等血流动力学指标，重视尿量增加这一传统上作为组织灌流充分改善的指标，还重视血清乳酸含量、碱剩余、pH与休克及预后的关系，认识到血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，PH下降的伤员预后差。碱剩余在复杂性酸碱平衡紊乱时不是氧债的正确计算方法。持续测定组织氧分压二氧化碳分压、PH在评判液体复苏效果中有独特优势，而氧运输参数（氧供给和氧摄取）意义目前尚不明确。

G****u

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爱****0

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