分析一下原因

海**泪

患者39岁，G3P1孕39W，在下一级医院试产一天后转入我院。入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。
19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦躁，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善，向手术医生提出：该产妇是否心肺功能等异常情况？手术医生回答：分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿，并催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后，麻醉签字。
19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、**10mg，同时胸外心脏按压，EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。
19：40决定剖宫取胎，
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气电介质分析、找羊水有形成分。
期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到３０mmHg，单基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠２５０mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血PH6.42，血K4.2mmol/l，羊水未找到有形成分.患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗**，血库人员担当不起。
22：00 放弃治疗。

请各位战友分析：
1、心跳停止原因？为何复跳困难？
2、剖宫产产妇ＣＰＲ的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？
3、该病例处理上有何欠缺？

x****7

出现羊水栓塞明显临床症状,无论怎样先把孩子取出!!!

l****c

应该是羊水栓塞，其抢救的成功率极低，应在抢救的同时以最快的速度将胎儿取出，否则会影响胎儿的存活率。

l****8

:o 应该是羊水栓塞，抢救同时尽快把胎儿取出

B****7

我觉得是羊水栓塞！另外罗哌卡因好象还不主张用于腰麻吧？这种情况应该输血的，请示总值班也要输血呀！特殊情况特殊对待嘛！

B****7

我觉得是羊水栓塞！另外罗哌卡因好象还不主张用于腰麻吧？这种情况应该输血的，请示总值班也要输血呀！特殊情况特殊对待嘛！

y****8

偶不很同意羊水栓塞的说法，更像仰卧位低血压综合症；患者在外院试产一天了，要羊水栓塞也早栓塞了，不会到我们打好麻醉后它才栓塞，而且在后来的查血中也没有找到羊水有形成分；听诊两肺呼吸音清，心音弱。
    仰卧位低血压综合征的理由：腰麻起效快，作用完全；平躺后虽然左倾，但是有时还不能解除子宫对下腔静脉的压迫，需要他人帮忙再把子宫向左推（或拉）才能解除压迫，我们在实际工作中也会遇到这种情况，通过左倾+向左推（拉）子宫确实有效；不要认为，血压低了心律就一定会快，有的情况，血压剧降时心律反而也会变慢；血压低心律慢，产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难也并不奇怪了；患者在外院试产一天（患者已经很疲惫），可能已经消耗大量的能量和丢失不少的水分，而补充的液体有多少我们也不得而知，也就是说，来得时候已经有血容量的不足：HR120~130bpm，虽然血压不低，但心律这么快，应该不只是试产或宫缩的不适引起的吧，所以多可能是血容量不足或产妇本身心脏的问题；患者血容量的不足（考虑）+腰麻+子宫压迫下腔静脉，血压怎能不低？低血压，心脏本身供血不足，加上患者的体内能量大量消耗，心脏供血、供氧、供能均不足（或再加产妇心脏自身的原因），心律也怎能不慢（甚至停跳）？血压的急剧降低，还可能会导致另外一种情况：胎盘早剥，胎盘早剥又会引起宫缩乏力和dic，之后的出血不止也在其中了。
    所以在处理上，应该尽快解除子宫对下腔静脉的压迫，同时尽快补充血容量，使用阿托品和升压药，但楼主没有提到前两点，当然呼吸支持也是很应该。有效循环血量严重不足，心脏没法泵血，心脏本身也没有有效的血供，要它跳动，还是很难吧。
    无论何种情况，在心肺复苏的同时就应该尽快取出胎儿：血压低、血容量不足、胎盘早剥，都会影响胎儿的供养和供氧，没法达到这要求，就应该尽快取出，否则肯定会胎儿宫内窘迫，缺氧。

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2008-8-2 08:37 编辑 ]

超*H

我说不清是什么，但我觉得羊水栓塞的可能性比较小，因为诊断的依据非常不足，要说是，那真的很牵强。

c****r

反对羊水栓塞！支持7楼的意见。另外，术前的烦躁、HR快、口唇紫等情况是否考虑有心衰的可能。对此类病人不建议搞腰硬联合。现在的年轻人喜欢搞这个，其实这就是个腰麻而已，腰麻对于循环系统的影响有时是会非常严重的。若搬动病人时幅度过大都可能导致平面短时间内上升过高，交感阻滞平面过高会引起严重的低血压和HR下降。处理不及时是有生命危险的。对于剖宫产手术硬外做好的话是可以很好、很安全的完成手术的。希望刚入道的同行注意一下。

w****h

我比较同意您的意见，口唇青紫、结膜水肿、心律快、烦躁，这些征象符合妊娠后期心律衰竭的表现。在应用麻醉之前应该纠正心衰，补充体液应该不是重要的。麻醉后腹肌松弛，子宫压迫腹膜后血管，血液回流受阻，加重了心脏的负担，使心衰进一步加重，终至恶果！硬--腰联合麻醉对于该例手术来说应该是个绝对禁忌症！！请同道共勉！

f****6

支持楼上

r****7

支持7楼的.分析的太好了.学习....:handshake