卵圆孔未闭与反常栓塞的研究进展

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卵圆孔未闭与反常栓塞的研究进展
西安交通大学医学院第一附属医院    张玉顺　代政学　贾国良


近年卵圆孔未闭的存在与不明原因缺血性脑卒中发生的关系越来越受到重视。根据国外统计，有10%～40%的卵圆孔未闭可发生缺血性脑卒中。即使对该组患者实行抗凝治疗，仍有3%～10%发生脑栓塞。因此，在国外很注意对卵圆孔未闭的积极治疗，但国内尚缺乏对卵圆孔未闭的认识。为此，作者综述了近年来国外在卵圆孔未闭与反常栓塞的研究进展，以供借鉴。
1　卵圆孔未闭
1.1　卵圆孔未闭的形成　在胎儿期的卵圆孔作为一个生理通道，允许血液自右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。出生后，随着肺循环的建立，左房血流和压力增高，引起卵圆孔功能性关闭。大多数人在出生后5～7月左右，继发隔和原发隔互相融合在一起，原发隔从左房侧封闭卵圆孔形成永久性房间隔。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童只占18%，在两岁儿童中占50%。成人尸检发现大约25%～34%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间存在一个永久性的裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭(patent forament ovale，PFO)。
1.2　卵圆孔未闭的检测　右心导管可直接通过PFO从右心房到左心房，以证实PFO的存在，但系创伤性检查方法。经食道超声心动图对PFO的检出率较经胸超声心动图高3倍。研究表明，在作乏氏(Valsalva)动作时，经食道彩色多普勒对PFO的检出率为20%，声学造影为22%。而经胸彩色多普勒的检出率为0%，声学造影为8%。应用声学造影超声检测PFO与心导管的检查呈正相关。
1.3　卵圆孔未闭的意义　正常情况下，PFO无临床意义，相反，卵圆窝膜可阻挡左向右的分流。当存在导致右房压力升高的疾患时，升高的右房压力会使卵圆孔重新开放，产生右向左分流。近年越来越多的研究表明，PFO参与反常栓塞所致的缺血性脑卒中和由右心室心肌梗死1或严重肺疾患所致的顽固性缺氧。
2　反常栓塞
    2.1　PFO与反常栓塞　从1877年Cohnheim首先描述了PFO发生反常栓塞的现象以来，临床已发现脑血栓 、气体栓塞或脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病都与反常栓塞有关。反常栓塞被认为是:①无左侧血栓来源;②潜在的右向左分流;③静脉系统或右房检测到血栓等栓塞事件的原因。缺血性脑卒中有35%～40%的原因不明。虽然PFO患者直接检测到血栓很少，还没有PFO与反常栓塞的因果关系的证据，研究仍认为由PFO引起的反常栓塞是不明原因脑卒中(cryptogenic stroke)的原因，特别是年轻患者(<60岁)。有研究表明PFO与反常栓塞或脑卒中的危险性呈显著的正相关。与正常对照组相比，PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组的4倍，PFO并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常对照组的33倍。而且，有充足证据表明PFO并发反常栓塞的患者发生脑血管事件的危险性增加。一个回顾性的法国多中心研究报道，尽管口服抗凝或抗血小板治疗，PFO并发原因不明脑卒中的患者1.2%反复发脑卒中，3.4%的患者反复发生非致命性脑卒中或短暂性缺血发作(TIA)。同样，在Lausanne研究(Lausanne study)中，PFO并发脑卒中患者其复发率脑卒中和TIA各为1.9%，脑卒中和/或TIA的复发率为3.8%。可见并发有PFO的患者再发脑卒中的危险性与严重颈动脉狭窄或心房纤颤患者相似。
2.2　PFO介导反常栓塞的原因　当PFO存在时，由静脉-右心系统，经未闭卵圆孔而逆栓塞。可见于:①右房压慢性升高伴随连续的右向左分流(如肺动脉高压，慢性阻塞性肺部疾患，肺栓塞);②正性通气压释放后(Valsalva动作，咳嗽，潜水)短暂的右房压升高伴随的右向左分流;③心房间的周期性压力差伴随短暂的右向左分流等均可能引起反常栓塞。
2.3　PFO介导反常栓塞的影响因素　PFO的大小和心房右向左分流的多少与反常栓塞的发生有关，PFO越大、分流量越多，反常栓塞的发生率也越高。一项回顾性研究发现宽的PFO(裂隙>5mm)并发严重分流(左房造影剂浓度>50%)是反常栓塞危险性增加的超声予报指标。PFO并发房间隔膨胀瘤，更易发生体循环栓塞。
3　PFO并发反常栓塞的治疗
3.1　药物治疗　PFO或房间隔瘤未并发其它异常没有治疗意义。PFO并发脑卒中或TIA无其它原因解释缺血性脑卒中的患者需要治疗。药物预防止疗可降低缺血性事件发生的危险性。患者常常给予抗凝或抗血小板药物治疗。然而到目前为止还没有一致意见那一种治疗(口服抗凝或抗血小板治疗)更优越，缺血事件发生后药物治疗持续多久。即使系统的药物抗凝治疗，脑卒中或TIA的再发生率仍较高。目前尚未发现抗凝药物之间对再发性脑卒中或TIA的治疗效果有差异。但抗凝治疗每年有1.8%～4.8%的出血并发症。
3.2　外科治疗　并发反常栓塞的PFO亦有报道外科开胸关闭PFO。Homma等10报道28例PFO患者发生反常栓塞的开胸治疗，13个月有1例再发生脑卒中，3例再发生TIA。但外科治疗需开胸、创伤大的缺点。
3.3　经皮PFO封堵术　随着用于经皮房间隔缺损(ASD)伞样封堵器的发明，PFO的非外科封堵治疗成为可能。第一例用涤纶双伞封堵器治疗ASD于1974年完成。其后，研制开发了各种各样的经皮封堵装置，并在临床中得到成功应用。目前临床上应用的装置包括金属扭扣系统、金属自中心系统、Angel-Wing系统，Cardioaeal和Starflex系统，PFO-STAR系统，Amplatzer系统和Helex系统。1992年Bridges等首次报道了PFO的介入治疗。他们应用Clam shell装置对36例PFO患者发生反常栓塞后进行了PFO封堵治疗，36例患者植入成功而且没有严重的并发症。超声检测28例缺损得到完全封堵(82%)，5例有非常小的残余缺损<1mm，1例有3mm的残余缺损。随访3年97%的患者免除了再发性栓塞。从1994年至1999年4月为止，瑞士伯尔尼大学医院12用各种装置总共对80例(女30名，男50名)PFO并发反常栓塞的患者实行了PFO经皮封堵术治疗，60例患者仅有PFO，20例患者并发房间隔瘤。在随后5年的随访中(平均1.6±1.4年)，PFO封堵后6个月内口服阿斯匹林，再发血栓栓塞的平均年发生率:再发性TIA 2.5%年，再发性CVA为0%年，再发性外周栓塞为0.9%年。再发性血栓栓塞的危险性在PFO封堵术后头2年最高，永久性术后分流是再发性血栓栓塞的危险因素。Sievert等报道应用7种封堵器治疗281例PFO并发反常栓塞(其中184例有脑卒中， 112例有TIA，15例有外周栓塞)患者的随访(随访1～71月，平均12月)结果，发现有8例患者发生了栓塞事件(7次TIA，2次脑卒中)，但应用新型封堵器(Amplatzer和Helex)的90例患者无1例发生栓塞事件。
4　展望
虽然经皮PFO的封堵被证明安全可行，已作为PFO并发反常栓塞的首选治疗。但由于反常栓塞的诊断常为推测性，PFO和反常栓塞的因果关系还没有完全确立;脑卒中有再发的危险性;预防措施难以确定;而且还没有各种治疗措施对PFO并发反常栓塞疗效对比的前瞻性，随机实验研究。PFO的封堵治疗仍需进一步的研究和验证。目前由瑞士组织进行的一项国际多中心研究正在比较应用Amplatze封堵器和药物治疗对并发反常栓塞的PFO患者疗效的一个前瞻、随机实验。以调查是否应用Amplatzer PFO封堵器经皮封堵PFO在预防有症状的再发性血栓栓塞方面优于或相等于药物治疗，以试图证明PFO封堵治疗比药物治疗有较低的血栓栓塞再发生率。
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[ 本帖最后由 yihuayang 于 2008-4-21 14:25 编辑 ]

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