妇科疾病相关性便秘(转贴）

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上海同济医院 作者：张博　童晓文


便秘 (co nstipation)是指排便频率减少，7d内排便次数少于2~3次，排便困难，粪便干结而言川，慢性便秘可严重影响患者的生活质量和健康状况。不同患者对便秘有不同的症状感受，目前Romen川标准是当今世界范围内公认的诊断便秘的标准。根据R(，men标准，慢性便秘的定义包括:具备在过去12 个月中至少12周连续或间断出现已下2个或2个以上症状:① >1/4 的时间有排便费力，②>1/4的时间有粪便呈团块或硬结;③ >1/4 的时间有排便不尽感;④ >1/4 的时间有排便时**阻塞感或**直肠梗阻;⑤ >1/4 的时间有排便需用手法协助;⑥ 每周排便<3次.不存在稀便，也不符合肠易激综合征(irritable切wel;yndrome，IBS)[忍]的诊断标准。
　　美 国 曾 进行大规模的流行病学调查，将便秘的诊断分为6种情况如:① IBS 便秘型，② 慢传输型便秘卜③ 直肠出口梗阻型千④ 以上② 和③并存.⑤ 机能型便秘(功能性梗阻或药物副作用)，⑥ 继发于系统疾病的便秘。流行病学调查显示，便秘的发生率随年龄的增长而增加，老年人和妇女最多见，其中女性由于自身特殊的生理和解剖恃点更容易发生便秘，本文主要从病因和治疗两个方面来讨论
　　妇科疾病相关性便秘的研究现状。
　　一 、 妊娠期便秘



　　1. 发 病 机制:妊娠6个月以上，子宫增大，压迫肠管.使肠内容物运动障碍。另外，妊娠期间由于孕激素的影响，胃肠道蠕动减少，平滑肌张力减退，胃排空时间及肠道运抽时间均有延长，同时，由于盆腔痕血，直肠蠕动功能下降，粪便在肠道停留时间延长。水分被吸收，致使粪便干燥，孕妇常有便秘出现。
　　2. 处 理 :妊娠期便秘属于生理性便秘，可嘱患者每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯.多吃含纤维素多的新鲜蔬莱和水果，适当活动等，一般均可改善症状无需特殊处理;如便秘严重可口服缓泻剂，如口服比沙可咙(bisacody)5一10吨，整片吞服，每日1次，或用开塞露(含山梨醉、硫酸镁或含甘油)，甘油栓(由硬脂酸钠为硬化剂，吸收甘油制成)使大便滑润容易排除，但禁用峻泻剂，如硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产.
　　二 、子 宫 内膜异位症相关性便秘
　　1. 发 病 机制:此病为育龄妇女常见的疾病，其异位部位多在直肠陷凹处，形成坚实的结节或包块;或直接异位在结肠、直肠等部位，通过粘连引起肠腔狭窄或导致排便时疼痛而致徘便困难，临床上甚至有将直肠部位子宫内膜异位症误诊为直肠癌的报道，国外亦有由于直肠子宫内膜异位症而引起严重便秘合并偶发肠梗阻的病例报告阁，但目前还缺乏令人满意的有关子宫内膜异位症引起便秘的流行病学资料。
　　2. 治 疗 :子宫内膜异位症导致便秘目前最好的治疗方法就是手术治疗。但深部直肠**和直肠乙状结肠子宫内膜异位症手术彻底切除病灶较困难，可能造成严重的并发症，有报道2%一3%患者中出现术后肠穿孔伴腹膜炎。
　　故需对手术难度有充分的估计和严格的术前检查，包括妇科超声、静脉肾盂造影术(排除输尿管子宫内膜异位症)和结肠对比摄片(排除透壁的直肠乙状结肠子宫内膜异位症)。必要时手术前可用轻泻剂、无淀粉饮食和全肠道准备，从而可在需要时进行肠道缝合.必要时可进行包括妇科、胃肠外科　　和泌尿科医生的多学科合作。
　　三 、 子 宫大小及位置发生变化引起的便秘
　　1. 发 病 机制与诊断:子官的大小发生变化如后壁子宫肌瘤可以直接压迫直肠而引起便秘。临床中子宫后倾后屈位致便秘患者也相当常见。子宫后倾后屈导致便秘诊断条件包括刃:① 必备症状:凡女性有便秘症状，或有妇科疾病史伴便秘者;② **直肠指诊:在直肠前壁触到一不与肠壁附着粘连的圆形肿物，表面光华，弹性较硬，活动范围受限。下蹲位指诊更为明显，而膝胸卧位时直肠指诊可无明显肿物触及。③ 妇检指征:可感觉到子宫颈朝向**前壁，子宫体向后倒。④ 影像检查:腹部B超可见子宫明显后倾，排粪造影未见异常。⑤ **直肠镜检查:在镜口上缘见到直肠前壁突向肠腔，膨隆之粘摸光华无皱装，肠腔受压，甚至前后壁粘膜紧贴。
　　2. 处 理 :子宫后倾后屈治疗比较棘手.有报道腹腔镜下腹膜后子宫固定术可使87.5%的子宫后倾后屈患者痛经、{BANNED}痛、便秘等症状得到明显缓解并且随访两年效果良好。
　　四 、 盆底 组织松弛相关性便秘
　　1 发 病 机制:盆底松弛型便秘又称盆底松弛综合征(RelaxedpelvicFloorsyndrome，RpFs)，患者以排便障碍为主，便块拥积于直肠、**区，会**膨胀堵塞。常常排便不畅，会阴呈明显下膨隆，外形像圆壶底状川。RPFs包括有直肠内脱垂(Inter侃lrectalprolapse，IRP)、直肠内套叠、直肠全层脱垂、骸直分离、盆底脱垂(Pelvlcflorprolapse，PFP，盆底下降)、盆底病、**后壁庙、直肠壁内病、会阴皮下庙、子宫脱垂后屈(uterusprol叩se，uP)、膀胧及尿道脱垂、膀胧**前膨出等。是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，是盆腔脏器及其固定韧带松弛和盆腔腹膜位置下移过低而致。发病时可以以一种或多种同时存在的解剖位置异常来表现。而产生以排便困难为主的各种
　　临床表现。大多数学者认为其发病机制与以下因素有关:① 损伤:RPFS大部分见于经产妇，尤其是多产妇。因此认为分娩可引起盆底横纹肌及其支配神经、韧带的损伤，而在一定的时间内不能恢复的话，则造成排便困难，进而长期用力、长时间排便，终导致会阴下降.进一步加重损伤，形成恶性循环。长期的不良排便习惯.也是损伤的原因之一;② 激素水平变化:RPFS多见于老年妇女，但其中一部分可追溯到育龄期。随着年龄的增高，体内雌激素水平明显下降，于皮肤可表现为弹性下降;于腹壁可显示横纹肌纤维变细、张力下降。由此推理可认为盆腔的横纹肌、韧带及纤维组织弹性及张力下降，易损害且不易恢复;③ 化学物质的作用:现已证实，一氧化氮(NO)、叫噪等对肠壁的神经有影响，但目前就化学物质对纤维组织的影响尚未见深入的研究报告;④ 先天性因素:在临床实际工作中，可发现少数的RPFS患者的盆腔腹膜薄如蝉翼、直肠周围组织异常松弛。也有极少数的儿童患有RPFS，因此认为也可能存在先天性因素;⑤ 精神因素:在实际工作中常发现患者的自觉症状远远重于实际病变，且治疗后客观指标已接近正常，但疗效仍不佳.值得注意。
　　2 处 理 :盆底松弛型便秘的治疗是一个复杂的问题，除先天因素及后天损伤以外，中年以后人体性激素水平下降，导致结缔组织的退变松弛。是全身多种松弛性病变的基础，外科手段不能阻断这种自然规律，但对因这种退变造成的某些明显的解剖变化则可以矫正。对盆腔或腹腔内脏的松弛病变实施紧固手术，可以改变因这些松弛病变导致的通道阻塞、压迫之类的病变，起到缓解症状的作用，治愈率和有效率约占93.3%川，仍不失为理想治疗手段。
　　因此，外科手术矫治盆底松弛综合征具有一定的价值，但如何掌握固定的“度”，还需继续研究[l0]。从解剖位置变异的演变结果分析，直肠枯膜松弛及直肠前突，与RPFS之间互为因果关系[1」，单纯行直肠前突枯膜紧缩、修补，其效果大打折扣，而采用经腹直肠悬吊、盆底抬高加固术、脱垂子宫悬吊术、盆底汕腔闭合术等综合外科治疗手段，将能够确切改善排便困难这一难题.
通 过 外 科手段根本解决RPFs，尤其对产生解剖学变异的并发症者手术治疗，能获得满意疗效。近年来关于盆腔器官脱垂的手术治疗方法不断被改迸，新的术式不断出现，如**前后壁网片(mesh) 加固术、经**后路悬吊带术(pooteriorintra一vaginalsling，p一Ivs)、髓棘韧带固定术(、acrospino。，1，gatnent王ixation.朋IF)、子宫(**穿隆)骸骨悬吊术sacralcotpoPexy)和骼尾肌筋膜固定术等以及网片在各种手术特别是主要用于治疗**弯隆膨出和肠膨出的**弯隆能骨悬吊术业」中的应用，这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构，不同程度地改善了盆底的功能降低了术后复发率，对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用，〕。同时近年来一些研究表明，采用猪的结缔组织[l4〕和尸体来源的韧带组织[ls〕作为直肠膨出的修补物随访的结果并不理想，患者的排便困难等症状无明显改善，故今后选择此类组织作为修补物时需慎重，近年又有报道采用同种异体的真皮组织作为修补物效果较好。但其长期的疗效、复发率及并发症还有待观察[]’习。矫正直肠膨出的手术还有针对盆底组织结构发生缺陷的具体部位的定点特异修补术，但其缺陷部位定位较困难川3，且与传统的**后壁修补术相比疗效不具有差异性[l8〕。还有报道采用直线缝合器经**进行直肠膨出修补术[l0〕，但这些新式手术的长期疗效及复发率均有待进一步观察。
　　五 、 慢 性传输型便秘和肠易激综合征
　　1 发 病 机制:慢传输性便秘是指粪便在结肠中的传输异常减慢.且无肿瘤、炎症、狭窄等结直肠器质性病变山〕。由结肠传输减慢导致的慢性便秘男女之比为1，9，其发生机制目前尚不十分清楚，最近有研究显示孕激素受体的过度表达可能是女性发生慢传输型便秘的原因之一，它通过下调收缩型G蛋白同时上调抑制型G蛋白而引起症状[21」。肠易激综合征中便秘为主型的约占15，1%，女性比男性更易受肠易激综合征的影响，并且多发生于30~60 岁的年龄段比〕。还有调查显示肠易激综合征和盆底综合征存在交叉关系且女性发病率明显高于男性哪二.
　　2. 处 理 :慢性传输型便秘和肠易激综合征导致的便秘病因比较复杂，单纯的药物和手术治疗效果有限.故需采取综合的、多途径的治疗手段如」，具体包括:① 饮食疗法:避免接触易触发IBS 的食物如含**和乳糖的食品;多摄入富含纤维素的食物以增加粪便的含水量和促进肠道的蠕动.② 药物疗法:对于便秘型IBS 和慢性传输型便秘可应用5一HT4受体激动剂来缩短粪便在结肠内的传输时间，如Tegaserod(Zelnorm)[，5〕，实验表明慢性便秘患者能较好的耐受Tegaserod并且较之安慰剂Teg朋eod能明显促进肠蠕动改善便秘症状哪〕。③精神疗法:由于IBS和慢性传输型便秘与精神心理因家有密切关系所以适当的精神疗法和抗抑郁抗焦虑药物的应用是必要的。
总 之 ， 便秘是由多种原因引起的症状。其治疗方法也应视具体情况而定。除上述相关性妇科疾病外，不应忽略其他的全身因素，要做到综合考虑、综合治疗。
参考文献
(略)

小****5

谢谢

亚****2

便秘在临床上确实非常常见，要想从根本上解决这个问题，关键是要养成良好的饮食和排便习惯，加上合理的体育锻炼，加强胃肠的蠕动，便秘自然就会有所改善。