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临床医生对体查和影像检查均要重视
首先医生面对的是患者主诉症状，而不是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出，那还要做什么检查呢？许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊，作为医生，考虑的有许多问题：退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等，而且要考虑其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。
要明确诊断，是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基础上，头脑中形成了初步诊断的基础上，再有目的性地进行辅助检查：血液学检查、X线片、CT、甚至MRI检查。
如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT检查结果与症状体征不相符，不能解释症状体征，那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100%，尤其对于一些游离型椎间盘突出症，由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊，而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。
盲目相信腰椎CT检查结果，忽视详细的病史采集与体格检查，而造成的误诊误治，对病人增加痛苦，给医生自己带来不必要的麻烦，相信许多医生都会有十分深刻的教训。
因此，仅管新技术的发展对诊断水平的提高，起着举足轻重的作用，但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则，还要医生干什么呢？
椎间盘的解剖和生理
椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。
腰椎间盘突出症的发病机制
腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓[根据相关法规进行屏蔽]白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。
在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫**脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。
由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。
男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关。
腰椎间盘突出症的病理类型
LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。
退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。
膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。
椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。
理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。LDH患者大多数可已经非手术治疗而恢复。
突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。
脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。
游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下阶段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。
体检]
一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)
[肌力试验]
1．腰前肌受累．故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，
2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。
[反射试验]
1．股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。
2 .小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。
[感觉试验]
小腿及足的内侧皮肤感觉障碍
二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害)
[肌力试验]
1．趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；
2．胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。
[反射试验]
股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。
[感觉试验]
小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。
三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经根损害)
[肌力试验]
1．腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；
2．胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。
[反射试验]
1．小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失；
2．股四头肌不受累，故膝腱反射存在。
[感觉试验]
足外侧皮肤感觉障碍。
临床表现】
（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床**：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种**均疼痛，只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧
右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（六）神经系统检查 腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
【鉴别诊断】
（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易于腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
（三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可**邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
腰椎间盘突出症的保守治疗
保守治疗是LDH的基本治疗方法，约80％的LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受**的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的**和压迫。
保守治疗主要适用于：
（1）年轻、初次发作或病程较短者；
（2）休息后症状可自行缓解者；
（3）X线检查无椎管狭窄者。
椎间盘突出的保守治疗
具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、**、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76％，对膨出型有效率只有26％。一般正规保守治疗6～8周无效应考虑采取其他方法。
1绝对卧床，最重要。
2可牵引，但牵引初期可加重临床不适症状，要正确认识它。
3局部理疗热敷。
4非甾体止痛药物，急性期可适当加用激素类药物，效果较好，一般3天即 可，但现在很多人不提倡应用激素。
5以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。
6恢复期内避免体力劳动
中医保守治疗
首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐姿),
然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平时患者练功(腰背肌训练)
严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿
利水中药内服外敷 |
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发表于 2007-4-1 12:20
学医真累
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